Manejo perioperatorio de dispositivos cardiacos electrónicos implantables (DECI)

Preoperatorio:

Identificar el tipo de dispositivo: Lo ideal sería contar con el informe del cardiólogo con las especificaciones y programación, pero de no ser posible una radiografía de tórax es muy útil.

Marcapasos (MP): Pueden tener uno o dos cables y son los dispositivos más frecuentes.

Clasificación de los marcapasos según el modo de estimulación de:

1. Cámara estimulada	2. Cámara detectada	3. Respuesta a la detección	4. Programabilidad	5. Función antitaquicardia
O Ninguna	O Ninguna	O Ninguna	O Ninguna	O Ninguna
A Aurícula	A Aurícula	T Estimula	P Programable	P Marcapasos
V Ventrículo	V Ventrículo	I Inhibe	M Multiprogramable	S Choque
D Ambos	D Ambos	D estimula e inhibe	C Telemetría bidireccional	D Doble (S+P)
			R Frecuencia autovariable

Desfibrilador automático implantable (DAI): Al igual que los MP pueden tener uno o dos cables pero su diferencia principal es la presencia de una bovina en el cable ventricular en la que se almacena la energía para producir la descarga eléctrica de la terapia antiarrítmica. Esta bovina es radiopaca y se identifica fácil en la radiografía

Resincronizador (RCT): Presenta 3 cables y uno de ellos se dirige al seno coronario.

Valorar la dependencia del paciente: En el caso del MP se puede realizar observando un EKG, si la mayoría de los complejos van precedidos de espigas el paciente será dependiente. Si por el contrario ninguno o muy pocos complejos van precedidos de espiga el paciente no es dependiente. Con respecto al DAI y al RCT es más difícil valorarlo sin la interrogación del dispositivo por un cardiólogo por lo que deberemos asumir que el paciente es dependiente si esta valoración no es posible. Algunos pacientes son capaces de percibir cuando el DAI produce una descarga, a estos pacientes se les puede preguntar cuando ha sido la última descarga y con qué frecuencia las ha precisado.

Precisar fecha de la última revisión: Las guías recomiendan la valoración del dispositivo previo a la cirugía en el último año en el caso de MP y en los últimos 6 meses en el caso de DAI.

Intraoperatorio:

La principal causa de interferencia del DECI es el bisturí eléctrico monopolar (el bipolar prácticamente no interfiere). Se debe colocar la placa en la piel del paciente lo más alejado del dispositivo que se pueda y además el dispositivo no debe quedar entre el sitio donde se aplicará el bisturí y esta placa, es decir en la medida de lo posible no debe quedar dentro del circuito eléctrico.

La distancia mínima para evitar la aparición de interferencia son 16 cm entre el bisturí y el generador. Si el bisturí se aplicara a > 16 cm del generador en teoría no es necesario aplicar el imán, si es menor el imán puede ser necesario. El uso de ráfagas cortas (< 5 seg) disminuye el riesgo de interferencia.

El uso del imán en un MP lo reconfigura a modo asincrónico, es decir, hace que el MP vaya a una frecuencia fija (varía dependiendo de la casa comercial y la vida de la batería) ignorando posibles latidos espontáneos del paciente. Por esta razón si el paciente no es dependiente del MP, aun habiendo interferencia lo más probable es que no se requiera el uso del imán. Por el contrario si el paciente es dependiente, el uso del imán en caso de interferencia, es imprescindible. En cirugías por debajo del ombligo no se recomienda el uso del imán de forma rutinaria.

En el caso del DAI/RCT el uso del imán solo desactiva la terapia antitaquicardia y la resincronización respectivamente, pero no suele afectar la función del MP. Al ser estos dispositivos más complejos siempre es recomendable la valoración y reconfiguración de los mismos previo a la cirugía por parte de cardiología.

Si se desactiva la terapia antitaquicardia (por el imán o por cardiología) es necesario contar con un desfibrilador durante el tiempo que esté desactivado preferiblemente con los electrodos colocados en el paciente en posición anteroposterior.

Postoperatorio:

Retirar el imán del MP devuelve el dispositivo a su configuración habitual, y en el caso del DAI y RCT, reactivas sus respectivas terapias.

Sin embargo se recomienda la valoración por cardiología en el caso de DAI/RCT en el postoperatorio antes del alta del paciente de la URPA/REA para confirmar su adecuado funcionamiento antes de que el paciente deje de contar con monitorización estrecha y la presencia de un desfibrilador externo.

En resumen:

Preoperatorio:

- Identificar siempre que sea posible tipo de DECI, programación y dependencia del paciente

- Preferiblemente valoración preoperatoria por equipo del DECI y en su defecto por cardiólogo

Intraoperatorio:

- Contar en quirófano con imán y desfibrilador externo, (almohadillas colocadas en posición AP

- Paciente portador de MP: si es dependiente colocar imán para pasar a asincrónico en cirugía por encima del ombligo o si se observa EMI importante. Si el paciente no es dependiente tener imán cerca.

- Paciente portador de DAI: Colocar imán para desactivar terapia antiarrítmica (ojo: el imán no genera asincronía en los DAI)

Postoperatorio:

- Retirar imán si fue colocado para regresar a la programación normal del dispositivo

- Mantener electrodos en el paciente así como mantener a mano el desfibrilador externo y el imán

- Evaluación por cardiología del dispositivo antes de que el paciente sea dado de alta de REA

Bibliografía:

- Gallagher MD, David Hayes MD, Jane EH. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Anesthesiology. 2011 Feb;114(2):247.

- Poveda-Jaramillo R, Castro-Arias HD, Vallejo-Zarate C, Ramos-Hurtado LF. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos electrónicos implantables. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2017 May 1;64(5):286-93.