Sedación en pacientes críticos: Papel de la dexmedetomidina y los halogenados

La sedación en el paciente crítico es una de las actividades más complejas y difíciles de realizar de manera óptima en las unidades de cuidados intensivos tanto médicas como quirúrgicas. Mantener a los pacientes con un nivel de hipnosis y analgesia suficiente para que se encuentren tranquilos y confortables pero a la vez alertas y colaboradores (RASS = 0) es uno de los mayores retos para anestesiólogos e intensivistas.

Las últimas guías para el manejo del dolor, agitación y delirio en pacientes críticos adultos nos aportan 5 recomendaciones fuertes que debemos tener muy en cuenta:

1. Monitorizar sedación, dolor y delirio (+1B)

2. Mantener niveles ligeros de sedación (+1B)

3. Interrupción diaria de la sedación (+1B)

4. Sedación libre de benzodiacepinas (+2B)

5. Movilización precoz para disminuir el delirio (+1B)

Es interesante destacar que la asociación que existe entre el uso de benzodiacepinas y la aparición de delirio en pacientes críticos es lo que hace que aunque el nivel de evidencia de esa recomendación sea más bajo los autores insistan en hacerla de fuerte. Otra recomendación que se hace en las guías con nivel bajo o ausente es en contra de la profilaxis farmacológica del delirio, es decir el delirio se previene con medidas no farmacológicas.

En una encuesta realizada hace 11 años puede observarse que el uso de escalas de delirio en paciente críticos es bajo, que la interrupción diaria de la medicación en ocasiones no supera el 50%. Esta tendencia parece estar mejorando en años recientes, al haber surgido evidencia de la asociación entre delirio y malos resultados en pacientes críticos.

CAM ICU es una escala para el diagnóstico de deliro validada para UCI/REA. Es útil incluso en pacientes intubados y ventilados y debería realizarse diariamente a todos los pacientes ingresados en estas unidades:

Dexmedetomidina se ha introducido en cuidados intensivos con el fin de disminuir el uso de benzodiacepinas, opioides y el delirio de los pacientes críticos, así como de favorecer el destete respiratorio en pacientes difíciles, habiendo demostrado en estudios recientes disminución de estancia en UCI, disminución del tiempo de ventilación mecánica y disminución de la aparición de delirio, lo que podría justificar su uso a pesar de su precio. Respecto a sus efectos secundarios principales (bradicardia e hipotensión) su incidencia no parece ser tan elevada como en principio se pensó que sería, por lo que se considera un fármaco bastante seguro

La Sociedad Española de Medicina intensiva recomienda el uso de dexmedetomidina en:

- Paciente sedado con gabaérgicos que durante el proceso de destete respiratorio presentan síndrome de abstinencia

- Paciente difícil de sedar con la combinación de fármacos habituales en los que no se puede mantener un RASS de 0 a -3

- Paciente con fracaso repetido de pruebas de ventilación espontánea al reducir los sedantes habituales por presentar descarga adrenérgica y/ o agitación brusca.

- Paciente sedado (RASS 0 a -3) en proceso de destete respiratorio en que los fármacos sedantes habituales afecten el centro respiratorio e impidan avanzar la desconexión

- Paciente en ventilación mecánica que desarrollan delirio

Halogenados:  a pesar de existir alrededor de 100 estudios (ensayos controlados y series de casos) que avalan su seguridad y efectividad, estos fármacos no se mencionan en ninguna guía de sedación. La razón se desconoce.

Entre las ventajas de estos agentes se encuentran:

- Recuperación más rápida del nivel de conciencia con respecto a propofol y midazolam

- Mejor calidad de recuperación de memoria y de funciones cognitivas

- Administración inhalatoria (no precisa usar vías intravenosas que muchas veces escasean en pacientes críticos)

- Mayor estabilidad hemodinámica y menor consumo de mórficos posterior

Existen dos dispositivos actualmente en el mercado:

AnaConDa: Es el más antiguo y el más estudiado (más de 10 años en el mercado). En esencia es un vaporizador de sevoflurano, funciona mediante un sistema de infusión del halogenado con jeringa y el dispositivo per se que colocado entre la pieza en Y de la tubuladura y el tubo del paciente. Funciona vaporizando el halogenado en inspiración y atrapándolo en espiración para que sea reinhalado. De esta manera se ahorra halogenado y se evita la contaminación ambiental.

Dosificación:

- La infusión se debe iniciar a 8 ml/h durante 15 minutos y luego ajustar el flujo según Et de sevo (objetivo entre 0,5 y 1%) o mediante escalas de sedación (para RASS entre 0 y -3).
- Es posible dar bolos en momentos puntales de 0,1 a 0,2 ml cada 5 minutos hasta alcanzar objetivo.

Mirus: Es un nuevo dispositivo que posee la ventaja de poder vaporizar desflurano e isoflurano además de sevoflurano. Se selecciona la concentración alveolar deseada del halogenado y el sistema automáticamente entrega la cantidad de halógeno necesaria para el objetivo pautado. Además proporciona la medición continua del Et de inhalatorio y de CO2. 

Se están además desarrollando moléculas para la administración IV de halogenados que en un futuro cercano podrían ser una realidad.

En el NAVAt de este año (Bélgica - septiembre 2017) habrá un taller dedicado a la monitorización de la profundidad anestésica en el cual se hablará de diversos aspectos de la sedación con halogenados, incluyendo AnaConDa, Mirus y sevoflurano IV.

Conclusiones:

- La sedación de los pacientes críticos es un procedimiento médico complejo que requiere individualización de cada paciente y donde las recetas estándar no tienen validez.

- La prevención y el tratamiento del delirio en paciente crítico es muy importante en estos pacientes por lo que usar escalas diarias para su detección es fundamental.

- De los fármacos usados de forma habitual las benzodiacepinas tienen una alta asociación a la aparición del delirio por lo que se recomienda no utilizarlas.

- Tanto dexmedetomidina  como sevoflurano (y otros halogenados) son fármacos útiles y seguros para la sedación de pacientes críticos.

- Estos fármacos no han llegado para sustituir a los fármacos habituales, sino para ser añadidos a nuestro arsenal terapéutico con el objetivo de optimizar la sedación y el proceso de destete respiratorio.


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Sevoflurano tópico en heridas

Los anestesistas empleamos de manera rutinaria el sevoflurano por vía inhalatoria para inducir o mantener un estado de hipnosis en los pacientes. 

Además de su efecto hipnótico, ha sido descrito cierto efecto analgésico a nivel central cuando es administrado por vía inhalatoria, pero en general se considera que carece de efecto analgésico a nivel periférico.

La intención de esta entrada es matizar esta última afirmación, pues cada vez hay más pruebas clínicas de que sí posee efecto analgésico periférico, si bien el punto clave radica en el modo de administración. El sevoflurano se presenta en estado líquido, ciertamente un líquido muy volátil, pero líquido al fin y al cabo, y como líquido que es puede ser irrigado directamente sobre el lecho de una herida compleja.

La irrigación directa de sevoflurano sobre el lecho de una herida dolorosa produce un efecto analgésico que presenta tres características notables: 

1) Generalmente este efecto aparece en escasos minutos, y esta rapidez de acción es muy conveniente en ambientes laborales sobrecargados. 

2) El efecto analgésico puede ser lo suficientemente intenso como para permitir el desbridamiento quirúrgico de una herida. 

3) La duración de este efecto analgésico suele ser prolongada, habitualmente por espacio de varias horas en el caso de las heridas crónicas; es evidente que este efecto analgésico prolongado reducirá la necesidad de los pacientes de tomar otro tipo de analgésicos sistémicos, sean antiinflamatorios o sean opioides, por lo que lógicamente se reduce la probabilidad de aparición de los efectos adversos asociados al empleo de estas familias de analgésicos sistémicos. 

Estas características analgésicas ya habían sido anteriormente comentadas en la revista blog AnestesiAR, pero la publicación desde entonces de más experiencias clínicas provenientes de otros centros hospitalarios ofrece validez externa a estas afirmaciones.

Además del evidente efecto analgésico sobre heridas dolorosas, es probable que la irrigación de sevoflurano también ejerza un efecto antimicrobiano en heridas sobreinfectadas. En estudios in vitro ha sido objetivado que tanto el éter como sus derivados halogenados, incluido el sevoflurano, presentan propiedades antimicrobianas en función de las condiciones particulares del experimento realizado. Además de las comunicaciones de numerosos experimentos in vitro, también existen algunas comunicaciones acerca del exitoso empleo clínico del éter como antimicrobiano en heridas infectadas en la era preantibiótica. Desconocemos el motivo por el que este tipo de tratamiento cayó en desuso, pero esta posible indicación ha resurgido con la publicación de dos casos clínicos de heridas infectadas complicadas que fueron curadas exclusivamente con irrigaciones de sevoflurano.

Además de los ya comentados efectos analgésico (cierto) y antimicrobiano (probable), también se discute si la irrigación de sevoflurano pudiera favorecer la cicatrización de las heridas. De ser cierto, este eventual efecto cicatrizante pudiera ser atribuido de manera indirecta a los efectos analgésico (por permitir mejores desbridamientos) y antimicrobiano (por eliminar la carga microbiana), pero también pudiera ser atribuido a un efecto vasodilatador directo del sevoflurano sobre los capilares del lecho de la herida.

Todo aquel lector-anestesista curioso que haya quedado con ganas de profundizar en esta novedosa indicación, especialmente si se dedica a dolor o a críticos, puede acudir a saciar su ansia de conocimiento este próximo sábado día 4 de marzo de 2017 a Albacete a la celebración de la primera reunión multidisciplinar de aplicación tópico de sevoflurano en heridas.

Manuel Gerónimo Pardo, MD, PhD

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