Actualización en el manejo perioperatorio del paciente politraumatizado (Guías alemanas 2018)

A continuación exponemos algunos de los puntos que consideramos más importantes en el manejo perioperatorio del paciente politraumatizado según las guías publicadas por la German Trauma Society en 2018, en el manejo de la vía aérea, la fluidoterapia y el manejo del traumatismo torácico.

Guías alemanas 2018 Sistema de recomendación: 

Grado de Recomendación (GoR):

- A = Se “tiene” que hacer (“Must” en inglés)

- B = Se “debe” hacer (“Should” en inglés)

- 0 = “no está claro” o “se puede considerar”

- GPP = “Good clínical practice” Representa el estándar clínico de tratamiento cuando no hay evidencia disponible.

Manejo de la vía aérea:

- GoR A:

    - SpO2 < 90% a pesar de oxígeno suplementario, si se ha descartado previamente neumotórax a tensión

    - TCE severo (Glasgow < 9)

    - Inestabilidad hemodinámica asociada al trauma TAS <90 mmHg (Ajustado a la edad en niños)

    - Trauma torácico severo con insuficiencia respiratoria (FR > 29 RPM ajustada por edad en niños)

- GoR B:

    - Se debe realiza estabilización manual en línea retirando previamente la inmovilización cervical (collarín) para realizar la intubación orotraqueal.

Inducción anestésica:

- Evitar etomidato. Ketamina (1-2 mg/kg IV) es una buena alternativa (GoR B).

Etomidato se asocia a insuficiencia suprarrenal en estos pacientes, además de mayor shock hipovolémico, mayor necesidad de vasopresores, coagulopatía, días de VM y de ingreso en UCI, incluso tras una dosis única.

Fluidoterapia:

Previo a iniciar el tratamiento del shock hemorrágico, se debe descartar primero shock obstructivo.

-GoR A:

    - No administrar Suero salino fisiológico.

    - No usar albúmina en el reemplazo de volumen prehospitalario.

- GoR B:

    - Usar cristaloides isotónicos balanceados.

    - Evitar la resucitación agresiva. En el paciente con sangrado incontrolable se debe administrar líquidos de forma reducida para mantener estabilidad hemodinámica mínima sin incrementar el sangrado.

La “resucitación hipotensa” se ha asociado a menor mortalidad postoperatoria precoz, disminución de la incidencia de coagulopatía, y menor mortalidad asociada a la coagulopatía. La TA óptima permanece controvertida, sin embargo una aproximación razonable parece ser usar el objetivo de TAS < 100 mmHg y TAM entre 50-60 mmHg.

    - En pacientes con TCE severo se debe realizar fluidoterapia con el objetivo de conseguir TA normal.

    - Usar cristaloides para el reemplazo de volumen. Las revisiones sistemáticas siguen concluyendo que los coloides no presentan ningún beneficio frente a cristaloides en la resucitación del paciente traumatizado.

- GoR 0:

    - No administrar líquidos si no hay evidencia de depleción de volumen.

    - Evitar le Ringer lactato, en su lugar considerar Ringer acetato o malato.

Traumatismo torácico:

- GoR A:

    - El neumotórax a tensión es la causa traumática reversible de parada cardiaca en el ámbito prehospitalario.

    - Si existe sospecha clínica de neumotórax a tensión se debe descomprimir inmediatamente

    - Si no puede descartarse trauma torácico, se deben realizar estudios radiológicos diagnósticos en urgencias.

    - Herida penetrante de tórax que genere inestabilidad hemodinámica se le debe realizar toracotomía exploradora.

- GoR B:

     - El neumotórax a tensión se debe descomprimir inicialmente con aguja. La toracostomía quirúrgica con o sin colocación de tubo de tórax se debe realizar tras la descompresión inicial.

    - Neumotórax diagnosticado mediante auscultación debe ser observado inicialmente en pacientes en respiración espontánea; mientras que debe ser descomprimido en pacientes con ventilación mecánica.

    - Usar tubos de tórax entre 24-32 French. No hay evidencia de beneficio con tubos de mayor diámetro en pacientes traumáticos.

    - En caso de cirugía se deberá conservar la mayor cantidad de parénquima pulmonar posible.

    - En caso de rotura de la aórtica torácica, se deberá realizar reparación endovascular con prótesis si es técnicamente posible. Hasta que se reconstruya la aorta o en casos de manejo conservador mantener la presión sistólica entre 90-120 mmHg.

- GPP:

    - En pacientes hemodinamicamente inestables con traumatismo torácico se debe realizar eFAST para descartar taponamiento pericárdico.

- GoR 0:

    - El tratamiento quirúrgico mediante toracotomía se puede realizar con pérdida de sangre inicial > 1500 ml a través del tubo de tórax o con sangrado continuo > 250 ml/h por más de 4 horas.

Bibliografía:

- "Level 3 guideline on the treatment of patients with severe/multiple injuries: AWMF Register-Nr. 012/019." European journal of trauma and emergency surgery (2018): 1-269.

Relajación neuromuscular: ¿antes o después de ventilar con mascarilla facial?

Anestesista de 50 kg se enfrenta, en desigual batalla, a paciente que le triplica en peso. Desigual porque el paciente sabe que está derrotado de antemano, que la anestesista tiene armas poderosas, y por ello sufre una calma tensa, un no querer estático, un resistirse a lo que le vayan a hacer. La anestesista siempre prefiere no meterse en líos, un rival manso y que la refriega acabe cuanto antes, una victoria convencional y reglada, pero sabe que no es el caso. Obligada se ve a buscar estrategias para llevar aquello a buen puerto y aunque el paciente no lo crea, también se beneficie él. La vía aérea es primer y principal escollo. "A ver cómo lo hago, me conformo con ventilarle…"

 Y así se ve una sorprendida de manera no infrecuente. Y entonces llega este artículo a mis manos:

“Facemaskventilation before or after neuromuscular blocking drugs: where are we now?” de Anesthesia del 2014.  

Calder y Yentis en el 2008 demostraron que ventilar a un paciente sin relajar es posible. Entonces ¿para qué arriesgarnos poniendo relajante?. La dificultad de ventilar a un paciente es un criterio subjetivo, que requiere al menos de 2 personas intentándolo. 

Los factores que sugieren dificultad para ventilar incluyen: BMI ≥ 30 kg/m², presencia de barba, Mallampati 3 ó 4, edad ≥ 57, limitación severa en la protrusión de mandíbula y ser roncador. 

Terror de un anestesiólogo

Los factores que se asocian a ventilación imposible son: cambios postradioterapia en cuello, Mallampati 3 ó 4 y la presencia de barba. 

Afortunadamente la incidencia de dificultad para ventilar es baja, los test predictivos tienen una utilidad limitada, y la mayoría de los que tienen factores predictores desfavorables se ventilan bien.

El paso crítico en el manejo de la vía aérea potencialmente difícil  es decidir si realizamos inducción anestésica en primer lugar. Si nos encontramos en esta situación tras administración de fármacos, deberemos, lo más rápidamente posible, optimizar la ventilación, intubar o colocar un dispositivo supraglótico (DSG). Todas estas acciones SE FACILITAN CON LA ADMINISTRACIÓN DE RELAJANTES NEUROMUSCULARES (RNM). 

Dentro de las recomendaciones del NAP4 encontramos:”…cuando la ventilación es difícil, o la colocación de dispositivo supraglótico (DSG), debemos considerar administrar más anestésicos o relajantes neuromusuclares (RNM) para excluir laringoespasmo” o “…no se debe permitir la hipoxia hasta el punto de tener que realizar una vía aérea quirúrgica sin haber administrado RNM”.

Desde que Calder y Yentis cuestionaron el “comprobar ventilación antes de relajar”, surgen 3 supuestos:

1. Inducción sin relajar y comprobar ventilación, y si encontramos dificultades recuperar la ventilación espontánea (esto no parece funcionar, se establece antes hipoxia que ventilación espontánea).
2. Inducción de anestesia y si se consigue ventilar, administrar RNM de larga duración. Si no ventilamos, administrar RNM de corta duración. En este último supuesto volvemos al problema del supuesto 1: en el paciente se establece hipoxemia severa antes que vuelva la respiración espontánea.
3. El favorito de Calder y Yentis: Administrar RNM antes de ventilar. Esto hace que la ventilación sea más fácil o como poco, igual de complicado que sin ellos, pero no empeora las condiciones, y en caso que no podamos ventilar, facilita el rescate (IOT o DSG).

Al final del artículo (que recomiendo leer porque aquí solo he hecho un pequeño resumen) nos dice: “No hay ninguna técnica de manejo de vía aérea bajo anestesia general que garantice éxito al 100%, pero los RNM en muchas ocasiones son la respuesta que el problema, y deberían ser administrados pronto, antes de comprobar que la ventilación con mascarilla facial es posible”.

Raquel Rojas Giraldo

Descargar editorial (Anaesthesia)