Monitorización del gasto cardiaco (MostCare Up)

MONITOR DE GC MOSTCARE

Permite la monitorización constante y continúa, en tiempo real de las variaciones hemodinámicas del paciente, mediante el análisis de la morfología de la onda de presión arterial, latido a latido.

La forma de la onda de presión arterial es el resultado de un complejo equilibrio que depende del acoplamiento de la función cardíaca con el sistema vascular y su interacción con el sistema respiratorio.

¿CÓMO FUNCIONA EL MOSTCARE?

Es un monitor de GC mínimamente invasivo, que utiliza el método PRAM (Pressure Recording Analytical Method) para el análisis del contorno de onda de PA. Es el único que deriva el gasto cardíaco exclusivamente de la curva de presión arterial, sin ningún tipo de calibración.

Requiere una línea arterial invasiva, central o periférica, para la estimación del gasto cardiaco. La más habitual es la arteria radial, aunque en situaciones de shock con hipotensión arterial y pulsos débiles, puede ser preferible la arteria femoral. Para la correcta interpretación de los parámetros hemodinámicos, la onda arterial debe tener una correcta morfología.

No precisa ningún fungible asociado exclusivo, siendo compatible con una amplia mayoría de transductores de presión. En cada fase del ciclo cardiaco, se identifican puntos específicos (puntos de inestabilidad) caracterizados por modificaciones en la velocidad y la aceleración en relación con el punto anterior y posterior. Todos estos puntos de inestabilidad, causados principalmente por ondas reflejadas procedentes de la periferia (ondas de marcha hacia atrás), dan al pulso arterial su perfil específico, el cual es analizado para la estimación de la impedancia vascular. La capacidad de actualizar la impedancia vascular durante cada latido cardiaco hace que el sistema sea extremadamente sensible a los cambios abruptos en la impedancia (por ejemplo, cambios en el tono vascular).

MostCare analiza el punto dícroto de la onda de presión arterial que es el punto que discrimina el paso de sístole a diástole. El área debajo de la porción sistólica de la onda de presión arterial se corresponde y es proporcional al volumen sistólico. El producto del volumen sistólico por la frecuencia cardiaca permitirá la obtención del gasto cardiaco latido a latido. La ausencia de artefactos y la identificación del punto dícroto son claves para una correcta estimación del gasto cardiaco.

Punto dícroto de la onda de pulso

Se consideran el componente pulsátil y el componente continuo de la onda de presión sistólica.

De forma  que:

   - Cada paciente es evaluado individualmente.

   - La Z (t) depende sólo del paciente en cuestión y se mide latido a latido.

   - Analiza la curva de pulso arterial con una precisión de 1000Hz. Esta alta frecuencia permite dibujar una curva muy exacta.

   - Esta exactitud permite situar con precisión el momento del cierre de la válvula aórtica: la incisura dicróta. Ubicar con precisión esta incisura es fundamental para efectuar un cálculo veraz del Área Sistólica que existe debajo de la curva.

   - El cálculo exacto y preciso de la incisura es lo que permite al MostCare dar una información latido a latido.

El método PRAM no requiere calibración externa o normalización antropométrica. Por lo tanto, MostCare Up se puede utilizar fácilmente en cualquier paciente que requiere la monitorización hemodinámica continua u ocasional. Específicamente, durante inestabilidad hemodinámica o en presencia de variaciones clínicas agudas en pacientes de alto riesgo.

Localización del punto dícroto en múltiples escenarios hemodinámicos

¿QUÉ PARÁMETROS MONITORIZA?

Mediante la monitorización constante de estos parámetros permite:

   - Estimación de precarga y GC.

   - Fluidoterapia guiada por objetivos.

   - Predicción de respuesta a volumen.

   - Medida de resistencias y tono vascular.

   - Evaluación de la eficacia y función cardiaca

Las RVS deben interpretarse con precaución ya que son un valor calculado y por tanto en función del GC de cada paciente. La contractilidad se valora de forma indirecta mediante variables como el dP/dT que debe estar entre 0,8 y 1,7.

MostCare no permite una valoración directa de la contractilidad miocárdica, aunque permite una estimación de la misma mediante el dP/dT y el CCE. El dP/dT es una medida dinámica que representa la elastancia ventricular al final de la sístole.  Refleja la contracción de la fibra cardiaca independientemente de la precarga. Es recomendable realizar una ecocardiografía a pie de cama y estimar de forma subjetiva la contractilidad.

La Eficiencia del Ciclo Cardíaco (CCE) es un valor de rendimiento cardiaco que estima las condiciones de trabajo del miocardio. Refleja la energía consumida por el miocardio  para mantener un VS, poniendo de manifiesto la eficacia del acoplamiento ventrículo arterial, Así CCE con valores negativos expresa un desequilibrio en la relación trabajo - consumo de energía miocárdica. Valores claramente negativos indican un desbalance en el rendimiento cardiaco.

Carmen Vallejo Lantero

Presión venosa central para guiar respuesta a volumen: ¿Qué sabemos?

Una de las practicas más comunes en el manejo hemodinámico del paciente inestable es la optimización del volumen vascular y la precarga cardíaca con el propósito de incrementar el gasto cardíaco(GC) y con ello la perfusión tisular.

Existe una gran controversia y debate sobre cuál es el mejor indicador para la optimización de estos parámetros. Durante muchos años la presión venosa central (PVC) se ha usado como "target" del correcto estado volémico del paciente. Hoy en día tras muchos estudios la opinión general parece ser que la PVC no sirve para guiar fluidoterapia.

Fluid Challenge:

Es la estrategia más usada para determinar si un paciente es capaz de elevar su gasto cardíaco (GC) al recibir fluidos. Esta técnica diagnóstica se basa en la administración rápida (habitualmente < 15 minutos) de cierto volumen de cristaloide o coloide (alrededor de 200 ml) tras lo cual se valora el cambio del volumen sistólico (VS) o del GC. Define a los respondedores como aquellos pacientes que aumentan su GC o VS > 10%. Esto indicará que el paciente se encuentra en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling (zona dependiente de precarga - figura 1).

Figura 1  Curva de Frank-Starling. En el eje de las ordenadas se encuentra la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. En el eje de las abscisas el gasto cardíaco.

Con la introducción de este método diagnóstico  se han realizado numerosas investigaciones con el objetivo predecir que pacientes van a ser respondedores sin que sea necesario administrar volumen para saberlo. La PVC ha sido propuesta para este cometido desde hace varios años, pareciendo no ser efectiva, calculando la probabilidad de diferenciar al paciente respondedor según un valor elevado o bajo de PVC  menor que lanzar una moneda al aire (46%).

Sin embargo no se puede decir que la PVC es una generador de número aleatorios sin antes entender toda la fisiología que se encuentra detrás de ella. La PVC viene determinada por la interacción entre la función cardiaca y las circunstancias que influyen en el retorno venoso de sangre hacia el corazón. Si podemos entender y analizar estas interacciones puede aportarnos mucha información sobre el estado circulatorio del paciente.

Valores normales y medición:

Los valores normales de la PVC varían de 0-5 mmHg llegando a negativa con paciente en respiración espontánea y bipedestación. Asimismo su medición ha de ser correcta, en la localización de la aurícula derecha en su punto medio (5 cm debajo del borde esternal)  y con el paciente en expiración para que la presión pleural se asemeje más a la presión atmosférica (tanto en respiración espontánea como en VM).

Retorno venoso (RV):

Los factores que determinan el RV descrito por Guyton son:

1) Volumen estresado: volumen que distiende las paredes venosas
2) Complianza venosa: capacidad de las venas de aceptar y distenderse en presencia de volumen
3) Resistencia vasculares venosas (RVV)
4) Presión de la aurícula derecha (PAD)

Estos 4 factores se integran en la siguiente ecuación:

RV = (MSFP - PAD) / RVV

Dónde MSFP es la presión media de llenado en las venas (Mean Systolic Filling Pressure): es la media de todas las presiones venosas, y depende tanto del volumen estresado, como de la complianza venosa y a su vez de la tensión arterial y de la función cardíaca. Además es un parámetro que no es posible determinar a pie de cama. Por otra parte aunque la PAD se puede equiparar a la PVC, existen situaciones clínicas donde estos valores pueden diferir considerablemente.

Factores externos:

Existen múltiples factores externos que pueden modificar la PVC, entre los más comunes en la práctica clínica habitual se encuentran:

1)  La ventilación mecánica con presión positiva: en especial el efecto del Volumen tidal y PEEP sobre el retorno venoso y la función miocárdica.
2)  Fármacos administrados: principalmente los usados en la sedación por su capacidad vasodilatadora pero también los vasopresores y los inotrópicos, que al modificar la función cardiaca modifican a su vez la PVC.

Integrando la fisiología:

Al conocer así todos los factores que potencialmente pueden alterar la PVC, tenemos que considerar también que para hacer una interpretación adecuada de su valor debemos analizarla junto con el GC para que aporte mayor información sobre la función cardiaca y la optimización de la precarga (Figura 2).

                   

Figura 2  (Magder et al 2012). La curva de RV de Guyton (color azul) y la de Frank-Starling (color rojo) se pueden superponer. Ambas tienen la presión de la aurícula derecha (Pra) en el eje de las ordenadas y el GC (Q) en el de las abscisas. El punto donde se cortan es la PVC del paciente (Working CVP). 

Si la curva de RV intersecta a la curva de Frank-Starling en el área ascendente de esta última el paciente responderá a volumen pero si la corta en la meseta no lo hará. Es por esto que una medición aislada de PVC no puede predecir respuesta a volumen, ya que a pie de cama no sabemos donde se cruzan estas curvas.

Sin embargo, a pesar de que el valor obtenido de forma aislada no nos sea útil como predictor de respuesta a volumen, la variación de la PVC si puede aportarnos información sobre esta situación. 

Teniendo en cuenta todo lo antes expuesto ante un paciente hipotenso, el GC y la PVC se pueden interpretar de la siguiente forma:

a) Caída de TA con GC mantenido o aumentado: disminución de las resistencias vasculares sistémicas, y aunque elevar el GC puede ayudar en cierta medida el tratamiento debe ser aumentar las resistencias con vasopresores

b) Caída de TA con GC disminuido: aquí es donde la PVC nos puede ayudar:

      b.1) GC bajo con caída de la PVC: el principal problema es una disminución del retorno venoso (RV) lo que habitualmente significa que se requiere volumen.
      b.2) GC bajo con elevación PVC: el principal problema es una disminución de la función cardiaca siendo indicación de inotrópicos

Además PVC nos puede aportar un límite de seguridad en el cual si objetivamos un aumento importante del valor de la PVC después del Fluid Challenge, mas allá de clasificar al paciente en respondedor o no respondedor, nos indicara que la función cardiaca del paciente esta alterada (con disfunción sistólica, diastólica o mixta) y que tendremos que ser as restrictivos con la fluidoterapia posterior.

Asimismo cuando se produce un aumento escaso de la PVC  y el paciente no es respondedor, se puede administrar una posterior prueba de volumen con margen de seguridad y se ha objetivado que hasta un 40% de pacientes pueden responder a volumen en Fluid Challenge posteriores.

En conclusión la PVC NO es un número arbitrario que aparece en nuestros monitores, independiente de la función cardiaca y de la precarga del paciente, sino un parámetro fisiológico que integra en un solo valor, y más aun en la tendencia de éste, múltiples factores hemodinámicos, ventilatorios y farmacológicos a los cuales se encuentran expuestos los pacientes, por lo que conocer la fisiología es esencial para su interpretación.

David Arribas Méndez

Jesús Manuel Nieves Alonso

Microtalleres : ¿QUÉ ES UN FLUID CHALLENGE?

Artículo realizado por Raquel Rojas Giraldo

Si habéis leído el programa en pdf , os habrá llamado la atención los microtalleres . Durante todo el curso se realizarán microtalleres específicos sobre asuntos de gran interés en la práctica diaria , condensados en 15-20 minutos , “ perlas clínicas “ .

Pronto estará disponible la lista de microtalleres . Sobre ellos realizaremos también entras en este blog .

Comenzamos con una entrada sobre uno de los microtalelres que se realizarán durante el curso “ Fluid challenge ( prueba de volumen ) o como saber cuando necesita fluidos mi paciente “ .

El fluid challenge o prueba de volumen se usa para el correcto manejo de los fluidos en muchos pacientes críticos y en cirugía electiva. El principio en el que se basa dicha prueba es que dando una pequeña cantidad de líquido (cristaloide o coloide) en un corto período de tiempo, el clínico puede calcular de manera aproximada el estado de precarga del paciente. Se trata de un método para identificar aquellos pacientes que probablemente se beneficiarían de un incremento de volumen intravascular y de continuar la resucitación con volumen.

Un gasto cardíaco y tensión arterial inadecuados, reducen el trasporte de oxígeno por debajo del nivel de requerimientos necesarios, y pueden resultar en disfunción orgánica.

La ventaja que presenta este test es que usando una pequeña cantidad de fluido, podemos saber si el paciente se beneficiará de continuar la resucitación (respondedor) o no (no respondedor), sin incrementar el riesgo de sobrecarga de volumen ( lo cual se ha asociado a peor pronóstico).

Según la ley de Frank Starling la fuerza de contracción miocárdica es directamente proporcional a la longitud de la fibra muscular (hasta un punto). El término precarga hace referencia a la longitud del sarcómero miocárdico justo antes de la contracción. El volumen sistólico está determinado por la precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia cardíaca. El retorno venoso es el determinante más importante en el gasto cardíaco.

GASTO CARDÍACO (GC)= VOL SISTÓLICO X FRECUENCIA CARDÍACA

El punto principal a recordar es que la prueba de volumen debe ser de una cuantía suficiente para alargar la fibra miocárdica. Sólo entonces la ley de Frank Starling se cumplirá y aumentará el volumen sistólico. Distintos corazones en distintas fases de la curva de Frank Starling responderán de manera diferente, pero si el volumen del ventrículo al final de la diástole no ha aumentado lo suficiente, no tendremos la respuesta deseada, produciéndose un falso negativo.

¿CUÁNDO?

Cuando tengamos la intención de corregir la hipoperfusión tisular mediante el aumento de volumen sistólico (VS) y del gasto cardíaco (GC).

Normalmente el primer paso para aumentar el GC se basa en aumentar la precarga. Un incremento del 10-15 % en el GC se considera una respuesta positiva a la prueba de volumen.

¿CÓMO?

Precisaremos por tanto de un monitor de GC. Actualmente tenemos monitores menos invasivos que el catéter de arteria pulmonar. La característica más importante de estos aparatos en este caso será que sea capaz de medir pequeños cambios de VS en un corto periodo de tiempo. La administración del fluido tiene que ser lo suficientemente rápida como para estirar la fibra muscular del ventrículo y aumentar el VS (antes de que el fluido difunda al intersticio).

Se consideran aptos para hacer esta prueba pequeños bolos de cristaloides o, preferentemente, coloides (250 ml o 3 ml/kg) administrados en un periodo de 5-10 minutos.

PUNTOS CLAVE

1. La prueba de volumen identifica y trata simultáneamente a los pacientes con depleción de volumen para intentar optimizar la perfusión tisular.

2.  La administración de fluidos siguiendo un protocolo de prueba de volumen evita la sobrecarga innecesaria de líquido y puede, por tanto, mejorar el pronóstico en pacientes críticos y de cirugía electiva.

3. La monitorización del gasto cardíaco es la mejor opción para ver la respuesta a la prueba de volumen.

4. Usaremos 250 ml o 3ml/kg de coloide fundamentalmente, en 5-10 min.

5. Un incremento del 10-15 % en el GC se considera una respuesta positiva a la prueba de volumen.

Bibliografía

1.Cecconi M, Parsons AK, Rhodes What is a fluid challenge?. Curr Opin Crit Care. 2011 Jun;17(3):290-5. 

2.G. Della Rocca, L. Pompei. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or just a fashion?  . Minerva medica. Vol 77. 2011. 

3.Vincent Jean-Louis ,Weil Max Harry.   Fluid challenge revisited.  Critical Care Medicine. Número: Volume 34(5), May 2006, pp 1333-1337

Source