Presión venosa central para guiar respuesta a volumen: ¿Qué sabemos?

Una de las practicas más comunes en el manejo hemodinámico del paciente inestable es la optimización del volumen vascular y la precarga cardíaca con el propósito de incrementar el gasto cardíaco(GC) y con ello la perfusión tisular.

Existe una gran controversia y debate sobre cuál es el mejor indicador para la optimización de estos parámetros. Durante muchos años la presión venosa central (PVC) se ha usado como "target" del correcto estado volémico del paciente. Hoy en día tras muchos estudios la opinión general parece ser que la PVC no sirve para guiar fluidoterapia.

Fluid Challenge:

Es la estrategia más usada para determinar si un paciente es capaz de elevar su gasto cardíaco (GC) al recibir fluidos. Esta técnica diagnóstica se basa en la administración rápida (habitualmente < 15 minutos) de cierto volumen de cristaloide o coloide (alrededor de 200 ml) tras lo cual se valora el cambio del volumen sistólico (VS) o del GC. Define a los respondedores como aquellos pacientes que aumentan su GC o VS > 10%. Esto indicará que el paciente se encuentra en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling (zona dependiente de precarga - figura 1).

Figura 1  Curva de Frank-Starling. En el eje de las ordenadas se encuentra la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. En el eje de las abscisas el gasto cardíaco.

Con la introducción de este método diagnóstico  se han realizado numerosas investigaciones con el objetivo predecir que pacientes van a ser respondedores sin que sea necesario administrar volumen para saberlo. La PVC ha sido propuesta para este cometido desde hace varios años, pareciendo no ser efectiva, calculando la probabilidad de diferenciar al paciente respondedor según un valor elevado o bajo de PVC  menor que lanzar una moneda al aire (46%).

Sin embargo no se puede decir que la PVC es una generador de número aleatorios sin antes entender toda la fisiología que se encuentra detrás de ella. La PVC viene determinada por la interacción entre la función cardiaca y las circunstancias que influyen en el retorno venoso de sangre hacia el corazón. Si podemos entender y analizar estas interacciones puede aportarnos mucha información sobre el estado circulatorio del paciente.

Valores normales y medición:

Los valores normales de la PVC varían de 0-5 mmHg llegando a negativa con paciente en respiración espontánea y bipedestación. Asimismo su medición ha de ser correcta, en la localización de la aurícula derecha en su punto medio (5 cm debajo del borde esternal)  y con el paciente en expiración para que la presión pleural se asemeje más a la presión atmosférica (tanto en respiración espontánea como en VM).

Retorno venoso (RV):

Los factores que determinan el RV descrito por Guyton son:

1) Volumen estresado: volumen que distiende las paredes venosas
2) Complianza venosa: capacidad de las venas de aceptar y distenderse en presencia de volumen
3) Resistencia vasculares venosas (RVV)
4) Presión de la aurícula derecha (PAD)

Estos 4 factores se integran en la siguiente ecuación:

RV = (MSFP - PAD) / RVV

Dónde MSFP es la presión media de llenado en las venas (Mean Systolic Filling Pressure): es la media de todas las presiones venosas, y depende tanto del volumen estresado, como de la complianza venosa y a su vez de la tensión arterial y de la función cardíaca. Además es un parámetro que no es posible determinar a pie de cama. Por otra parte aunque la PAD se puede equiparar a la PVC, existen situaciones clínicas donde estos valores pueden diferir considerablemente.

Factores externos:

Existen múltiples factores externos que pueden modificar la PVC, entre los más comunes en la práctica clínica habitual se encuentran:

1)  La ventilación mecánica con presión positiva: en especial el efecto del Volumen tidal y PEEP sobre el retorno venoso y la función miocárdica.
2)  Fármacos administrados: principalmente los usados en la sedación por su capacidad vasodilatadora pero también los vasopresores y los inotrópicos, que al modificar la función cardiaca modifican a su vez la PVC.

Integrando la fisiología:

Al conocer así todos los factores que potencialmente pueden alterar la PVC, tenemos que considerar también que para hacer una interpretación adecuada de su valor debemos analizarla junto con el GC para que aporte mayor información sobre la función cardiaca y la optimización de la precarga (Figura 2).

                   

Figura 2  (Magder et al 2012). La curva de RV de Guyton (color azul) y la de Frank-Starling (color rojo) se pueden superponer. Ambas tienen la presión de la aurícula derecha (Pra) en el eje de las ordenadas y el GC (Q) en el de las abscisas. El punto donde se cortan es la PVC del paciente (Working CVP). 

Si la curva de RV intersecta a la curva de Frank-Starling en el área ascendente de esta última el paciente responderá a volumen pero si la corta en la meseta no lo hará. Es por esto que una medición aislada de PVC no puede predecir respuesta a volumen, ya que a pie de cama no sabemos donde se cruzan estas curvas.

Sin embargo, a pesar de que el valor obtenido de forma aislada no nos sea útil como predictor de respuesta a volumen, la variación de la PVC si puede aportarnos información sobre esta situación. 

Teniendo en cuenta todo lo antes expuesto ante un paciente hipotenso, el GC y la PVC se pueden interpretar de la siguiente forma:

a) Caída de TA con GC mantenido o aumentado: disminución de las resistencias vasculares sistémicas, y aunque elevar el GC puede ayudar en cierta medida el tratamiento debe ser aumentar las resistencias con vasopresores

b) Caída de TA con GC disminuido: aquí es donde la PVC nos puede ayudar:

      b.1) GC bajo con caída de la PVC: el principal problema es una disminución del retorno venoso (RV) lo que habitualmente significa que se requiere volumen.
      b.2) GC bajo con elevación PVC: el principal problema es una disminución de la función cardiaca siendo indicación de inotrópicos

Además PVC nos puede aportar un límite de seguridad en el cual si objetivamos un aumento importante del valor de la PVC después del Fluid Challenge, mas allá de clasificar al paciente en respondedor o no respondedor, nos indicara que la función cardiaca del paciente esta alterada (con disfunción sistólica, diastólica o mixta) y que tendremos que ser as restrictivos con la fluidoterapia posterior.

Asimismo cuando se produce un aumento escaso de la PVC  y el paciente no es respondedor, se puede administrar una posterior prueba de volumen con margen de seguridad y se ha objetivado que hasta un 40% de pacientes pueden responder a volumen en Fluid Challenge posteriores.

En conclusión la PVC NO es un número arbitrario que aparece en nuestros monitores, independiente de la función cardiaca y de la precarga del paciente, sino un parámetro fisiológico que integra en un solo valor, y más aun en la tendencia de éste, múltiples factores hemodinámicos, ventilatorios y farmacológicos a los cuales se encuentran expuestos los pacientes, por lo que conocer la fisiología es esencial para su interpretación.

David Arribas Méndez

Jesús Manuel Nieves Alonso