El síndrome compartimental abdominalse refiere a la disfunción orgánica causada por
la hipertensión intrabdominal (HIA). Puede estar infradiagnosticado porque
afecta principalmente a pacientes en estado crítico en cuyo caso la disfunción
orgánica se pueda relacionar a su enfermedad primaria. La HIA y el síndrome
compartimental abdominal (SCAb) son dos entidades distintas.
Para la mayoría de los pacientes
críticos se considera normal una presión intrabdominal (PIA) entre 5 y 7 mmH2O
(7-10 cmH2O) estando esta directamente relacionada con el IMC. Los pacientes
obesos mórbidos presentan PIA elevada de forma crónica en valores de hasta
10-15 mmHg (14-20 cmH2O) sin efectos adversos.
Presión de perfusión abdominal (PPA) = TAM – PIA
PPA es un mejor objetivo de
resucitación que PIA. PPA ≥ 60 mmHg se correlaciona con mejoría de la
supervivencia en HIA y SCAb.
HIA se define como PIA sostenida
≥ 12 mmHg (16 cmH2O). Se clasifica en:
Grado
|
mmHg
|
cmH2O
|
I
|
12-15
|
16-20
|
II
|
16-20
|
21-27
|
III
|
21-25
|
28-34
|
IV
|
>25
|
>34
|
La HIA hiperaguda es la que dura
solo segundos producida al reír, toser, estornudar, pujar etc. Aguda es la que
se desarrolla en horas (trauma, hemorragia). La subaguda se desarrolla en días
(causas médicas). La crónica se desarrolla en meses (embarazo) o años (obesidad
mórbida).
SCAb se clasifica también en:
Primario, lesión o enfermedad abdominopélvica; secundario u originado fuera del
abdomen (quemados, sepsis etc>).
En investigación SCAb se define
como PIA > 20 mmHg (27 cmH2O) con o sin PPA < 60 mmHg que se asocia al
desarrollo de disfunción orgánica.
En la clínica SCAb se define como
HIA + disfunción orgánica sin un umbral determinado para la HIA. Los pacientes con PIA < 10
mmHg (14 cmH2O) no suelen desarrollar SCAb Aquellos con PIA > 25 mmHg (34
cmH2O) usualmente lo desarrollan. Y aquellos con PIA entre 10 y 25 mmHg (14-34
cmH2O) pueden o no desarrollarlo.
Al inicio del cuadro la
complianza de la pared abdominal minimiza el aumento de la PIA con el aumento
de la circunferencia abdominal, pero cuando se alcanza la circunferencia
crítica la complianza de la pared cae bruscamente y la PIA se eleva.
La incidencia del SCAb varía
dependiendo de los estudios entre el 1-14%.La mortalidad de los pacientes con
SCAb avanzado es elevada entre 40-100%.
Etiología y factores de riesgo: SCAb ocurre en pacientes
críticos con un amplio abanico de condiciones médicas y quirúrgicas.
- Quemaduras > 30% de superficie
corporal
- Trasplante hepático
- Ascitis, hemorragia
intraperitoneal
- Cirugía abdominal
- Patología retroperitoneal con el
AAA roto
- Resucitación extensiva con
fluidos (sepsis, postoperatorio)
Efectos sistémicos de la PIA elevada:
Todas las alteraciones
relacionadas con la disminución del flujo vascular empeoran si el paciente está
hipovolémico.
SNC:
- ↑ PIC
- ↓PPC
Cardiacos:
↓GC (especialmente si el paciente
se encuentra hipovolémico recibe exceso de PEEP o desarrolla auto-PEEP)
↓ Retorno venoso
↓PVC y POAP
↓RVS
Pulmonar:
↑ Presión intratorácica
↑ Ppico
↑ Presión alveolar
↓ Complianza
↓PaO2
↑PaCO2
↑ Shunt
↑ Vd/Vt
↑ Riesgo de infección pulmonar
Gastrointestinal:
↓Flujo sanguíneo celíaco (PIA ≥
40 mmHg (54 cmH2O))
↓ Flujo sanguíneo en la arteria
mesentérica superior (PIA ≥ 10 mmHg [14 cmH2O)]
↓ Flujo sanguíneo de la mucosa
(PIA ≥ 20 mmHg [27 mmHg])
↓ pH intestinal
Renal:
↓ Diuresis (oliguria con
presiones ≥ 15 mmHg (20 cmH2O) y Anuria con presiones ≥ 30 mmHg (40 cmH2O))
↓ Flujo sanguíneo renal
(compresión venosa que disminuye drenaje venoso, y vasconstricción arterial por
el SNS y el eje RAA)
↓ Tasa de filtración glomerular
Hepático:
↓ Flujo sanguíneo portal
↓ Función mitocondrial
↓ Aclaramiento de lactato (PIA ≥
10 mmHg [14 cmH2O])
Pared abdominal:
↓ Complianza
↓ Flujo sanguíneo de la vaina de
los rectos.
Clínica:
La mayoría de los pacientes se
encuentran intubados y sedados por lo que no serán capaces de comunicarse.
Los signos clásicos son: Distención abdominal, oliguria progresiva
y aumento de presiones en el respirador, todos ellos muy inespecíficos. Las
imágenes no son de gran ayuda en el diagnóstico por lo que es necesario para
realizar el diagnóstico definitivo sospechar la entidad y medir la PIA.
Existen múltiples formas de medir
PIA, la más usada es la medición intravesical. La pared de la estructura hueca actúa
como una membrana que transmite la presión.
Para que la tendencia de la
medición sea precisa la posición del cabecero del paciente debe ser la misma
(preferiblemente < 20º), el cero de presión se debe realizar en el punto que
corta una línea horizontal trazada desde el ombligo hasta la línea media
axilar, en espiración y sin que el paciente realice contracción de los músculos
abdominales.
La medición intravesical puede no
ser precisa en presencia de adherencias peritoneales, hematoma pélvico, fractura
pélvica, packing abdominal, vejiga neurogénica. En otras palabras cualquier
alteración que limite el movimiento libre de las paredes vesicales.
Existen kits comerciales para
medir PIA, pero en caso de no contar con ellos se puede realizar la medición
con material encontrado frecuentemente en las UCIs.
Se debe clampar la sonda de Foley
del paciente a nivel de la bolsa de recolección. A través del puerto de
aspiración (variable dependiendo del modelo de sonda) se inyectan 25 ml de SSF
estéril dentro de la vejiga. Se conecta al puerto de aspiración una aguja 18
Ga. a un transductor de presión. En modelos modernos de sonda el transductor se
puede conectar al puerto de aspiración directamente sin necesidad de la aguja.
El diagnóstico definitivo
consiste en presencia de HIA sostenida, disfunción orgánica progresiva a pesar
de la resucitación, y mejoría tras la descompresión.
Tratamiento:
El tratamiento definitivo es la
descompresión quirúrgica del abdomen y el tratamiento de la causa
desencadenante.
La mayoría de los autores
coinciden que con presiones > 25 mmHg (34 cmH2O) es mandatorio descomprimir.
No existe consenso claro con presiones entre 15 y 25 mmHg (20 – 34 cmH2O).
Muchos coinciden que con PIA > 20 mmHg (27 cmH2O) se debe descomprimir.
Otros autores defienden que el
umbral debe ser la PPA. Una presión de perfusión abdominal < 50 mmHg predice
mejor la mortalidad que la PIA.
En todos los pacientes se debe realizar terapia de soporte:
- Evacuar colecciones
intrabdominales de forma percutánea cuando sea posible (ascitis, hematomas,
abscesos),
- Evitar balances hídricos
positivos.
- Drenaje nasogástrico y rectal
(sin embargo la distensión abdominal por estas causas no es la causa probable
del SCAb).
- Reducir elevación de cabecero a
< 20º para favorecer retorno venoso, incluso cuando esto va en contra de las
medidas para reducir la neumonía asociada a VM.
- Ventilación protectiva e
hipercapnia permisiva
Lectura recomendada:
- Malbrain, Manu LNG, et al. "Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. Definitions." Intensive care medicine 32.11 (2006): 1722-1732.
- De Waele, J. J., et al. "Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome." British Journal of Surgery 103.6 (2016): 709-715.
