Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida
Sesión realizada por: Sheila Santidrian Bernal.
En los últimos años ha habido importantes avances en la cirugía bariátrica. Hoy se realizan casi exclusivamente a 2 procedimientos, y en la mayoría de las ocasiones por vía laparoscópica:
1) Bypass gástrico en Y de Roux: en pacientes con IMC < 50 kg/m2, < 55 años y sin comorbilidades importantes.
2) Gastrectomía vertical: en pacientes con IMC > 50 kg/m2, > 55 años y con patología cardiopulmonar o renal severa asociada.
El paciente con obesidad mórbida presenta una serie de cambios fisiopatológicos respiratorios (disminución de la CRF, alteración de la relación V/Q) y cardiovasculares (disfunción diastólica, hipertrofia del VI) que desde el punto de vista anestésico constituyen un importante desafío.
Además, es muy común en estos pacientes la presencia de SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño), que por si sola constituye un factor de riesgo de la aparición de complicaciones perioperatorias. Es habitual que esta patología se encuentre infradiagnosticada a la hora de la consulta preanestésica por lo que debemos estratificar el riesgo de presentar SAOS de este tipo de pacientes (cuestionario STOPBANG).
Al programar una cirugía bariátrica debemos contar con los medios adecuados para el manejo de estos pacientes. El llamado "Pack obesidad" consiste en mesa quirúrgica, cama y sillón postoperatorios que soporten gran peso, aguja epidural larga etc...
La vía aérea también puede constituir un gran reto. Tres factores se han relacionado con VAD: 1) Mallampati III-IV, 2) IMC: > 50 kg/m2 y 3) paciente varón. En estos casos se debe pensar en la intubación despierto mediante fibroscopio. La posición "HELP" puede ser de gran ayuda.
El manejo de los anestésicos debe hacerse teniendo en cuenta la farmacocinética, así en fármacos lipofílicos debemos usar el peso real del paciente y en fármacos hidrofílicos el peso ideal. El desflurano por tener menos acumulación en tejido adiposo puede ser más beneficioso que el sevoflurano.
Otra medida a tener en cuenta es el reclutamiento alveolar tras la inducción y conseguir PEEP óptima para disminuir la aparición de atelectasias. Respecto a la fluidoterapia intraoperatoria, esta sigue siendo motivo de debate. Parece no haber diferencias entre el abordaje liberal y el restrictivo.
Durante el postoperatorio es fundamental la fisioterapia respiratoria, para prevenir la aparición de complicaciones pulmonares. Para esto se debe procurar una posición semisentada en cama, sentar al sillón al paciente tan pronto sea posible y una analgesia adecuada. Existe debate entre la epidural y los opiodes sobre todo en cirugía laparoscópica.
La evolución del manejo de estos pacientes en los últimos años ha convertido la cirugía bariátrica en un procedimiento menos invasivo y agresivo, con una recuperación más rápida y menos tiempo de hospitalización, lo que nos hace plantear la posible aplicación de un protocolo tipo "ERAS", sin embargo no deja de ser un procedimiento quirúrgico de alta complejidad donde el riesgo de complicaciones postoperatorias es alto, por lo que se debe estudiar muy bien los "pros" y "contras".
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