Terapia antifúngica en el paciente crítico

Sesión realizada por: Luis Quecedo Gutiérrez

    Contamos con poca evidencia científica de calidad a la hora de iniciar tratamiento antifúngico anticipado en las unidades de cuidados críticos. El proyecto Épico es una iniciativa de MSD concebida como una herramienta de  aprendizaje de la terapia antifúngica en el paciente crítico. Este consenso está basado en opinión de expertos y presentado a modo de algoritmos de actuación.

      Los autores se apoyan principalmente en dos escalas de predictivas:

1) Índice de colonización corregido (IC): ideado en el contexto de pacientes quirúrgicos, es la relación entre el número de cultivos positivos para cándida y el total de muestras cultivadas.

                      IC = Nº de áreas positivas para cándida spp. / número de áreas cultivadas.

Se requiere que haya colonización pesada, que se define como la presencia de 10⁵ UFC. El punto de corte para un IC positivo se ha establecido en ≥0,4

2) Cándida score (CS): válido para pacientes críticos que lleven al menos 7 días de hospitalización en UCI. El punto de corte es ≥3

    Los algoritmos propuestos por este proyecto aunque al principio pueden ser percibidos como complejos y difíciles de interpretar y memorizar, una vez analizados nos damos cuenta de que son más sencillos de lo que parecen. A continuación resumiremos los puntos más importantes en tres tipos de enfermos críticos.

1) Paciente crítico médico no neutropénico:

- Factores de riesgo (FR): Hospitalización > 10 días y 2 ó más de los siguientes: ATB de amplio espectro, vía central y/o NPT, neoplasia sólida, Apache II > 25, corticoides, TRRC.

- Algoritmo:
  * Sepsis (no shock) sin foco claro + 1 FR para candidiasis invasiva (CI) y con un IC ≥0,4 se recomienda iniciar tratamiento con fluconazol.
   * Sepsis (no shock) sin foco claro, + 1 FR para CI y con un IC <0,4 pero con una alta sospecha clínica recomiendan la realización de pruebas microbiológicas no basadas en cultivo (PCR, beta D-glucano, manano), de ser positivas iniciar tratamiento con fluconazol.

   * Shock séptico + 1 FR para CI iniciar tratamiento con equinocandinas.

2) Paciente postquirúrgico de larga estancia: (> 10 días)

- Factores de riesgo (FR): Igual que en el paciente médico pero añadiendo: Cirugía abdominal alta (sobre el ángulo de Treitz) Cirugía abdominal baja, Grandes quemados.

 
- Algoritmo:
   * La multicolonización es necesaria para iniciar tto en la paciente séptico tanto estable como en  shock. De no estar multicolonizado realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivo, si alguna es positiva iniciar tratamiento

   * Multicolonizado + FR y estable iniciar fluconazol a menos que se encuentre en TRRC o la cándida sea resistente en cuyo caso iniciar equinocandina.

   * Multicolonizado + FR y en shock iniciar equinocandina

    Añaden que las pruebas no basadas en cultivo  son de utilidad cuando se negativizan para retirar antifúngicos.

3) Paciente postquirúrgico de estancia corta:

- Factores de riesgo (FR): Neoplasia pancreática, tto inmunosupresor reciente o actual,  neoplasia gastrointestinal alta, tto antibiótico previo ≥ 5 días, presencia de sepsis grave o shock séptico, tramiento crónico con IBP o anti H2.

- Algoritmo:
  * Dehiscencia de anastomosis y CS ≥ 4 iniciar antifúngicos (fluconazol vs equinocandinas dependiendo del estado clínico)

   * Sepsis con peritonitis secundaria a perforación del tracto gastrointestinal (TGI) inferior: observar

   * Sepsis grave o shock séptico con peritonitis secundaria a perforación del TGI superior + 1 factor de riesgo: iniciar equinocandinas. Sin factores de riesgo: observar.

Invitamos a descargar la sesión para ampliar la información sobre el consenso y a hacer click en el enlace para visualizar los algoritmos completos.

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Algoritmos terapia antifúngica