Cuando se aísla un
S. aureus resistente a meticilina (SARM) en un paciente ingresado en
Reanimación y el paciente “no está muy malo”, está hemodinamicamente estable, no
está séptico, me surge siempre la misma duda: si tratarle con vancomicina o
teicoplanina (pensando que ésta tiene menos efectos secundarios y no tengo que
hacer controles de dosificación)… Después de unos minutos mi duda se disipa y termino haciendo lo que me dice la
costumbre: Pautar vancomicina.
No se si a vosotros os ocurre lo mismo, pero por si acaso,
os dejo un pequeño resumen de varios artículos y guías con puntos prácticos y
unas conclusiones de manejo al final. Bibliografía, como en todo, hay toda la
que queráis, a favor, en contra, ni sí ni no. He elegido la que me ha parecido
más dirigida “Vanco vs Teico” y un artículo muy interesante sobre resistencia a
antibióticos.
Considero que este tema es importante por varias razones:
- El aumento de cepas SARM en unidades de críticos
- La larga duración del tratamiento erradicador de este
microorganismo, dando por tanto tiempo suficiente para desarrollar
con más facilidad nefrotoxicidad y el resto de efectos secundarios que
acompañan al tratamiento con vancomicina
- Lo complicado del manejo del tratamiento con vancomicina en cuanto a extracción de niveles plasmáticos y su interpretación.
- A pesar de usar dosis altas de teicoplanina con
dosis de carga (6mg/kg/12h las tres primeras dosis), tarda en alcanzar niveles
terapéuticos.
- Teicoplanina tiene las mismas limitaciones
farmacocinéticas que vancomicina y no es posible en la práctica clínica medir
sus niveles séricos. Así mismo tiene menos efectos secundarios y una vida
media más larga.
- Existen cepas intermedias a vancomicina y
aparecen nuevas resistencias por lo que hay que optimizar el tratamiento con
Vanco según PK/PD. Por ejemplo, tratamiento en perfusión continua, que se
ha relacionado con menor toxicidad y con mayor estabilidad y rapidez para
alcanzar concentraciones terapéuticas. Especialmente útil en pacientes con
variaciones del volumen de distribución (pacientes sépticos como ejemplo)
- Se ha demostrado la necesidad de administrar dosis
muy elevadas de teicoplanina durante los dos primeros días para alcanzar niveles
séricos y en el fluido de epitelio intersticial pulmonar adecuados. En ausencia
de estudios clínicos que demuestren su eficacia, no recomiendan su uso en el
tratamiento de neumonía nosocomial por SARM.
- Dosificación: Poner siempre dosis de carga
- PK/PD: Antibiótico tiempo dependiente
- Indicaciones: cocos grampositivos (es un glucopéptido como
vancomicina)
- Precaución: disminuir dosis en insuficiencia renal pero
menor toxicidad que vancomicina
- Teicoplanina cuesta más que vancomicina (2-3 veces más caro)
- Menor nefrotoxicidad y en general menores efectos adversos
con teicoplanina, incluso con dosis de vancomicina guiadas por niveles plasmáticos estrechos
- Estudios de no inferioridad Vanco Vs Teico en curación
clínica, microbiológica y mortalidad
- Una de las limitaciones de estos estudios es que los
grupos de pacientes no son homogéneos y por tanto no son totalmente comparables
Este artículo merece la pena leerlo. Explica las
resistencias a los antibióticos contra Grampositivos, incluidos los de última
generación y en base a ello, el uso racional que hay que hacer de los mismos
Mis conclusiones tras esta breve revisión (abiertas a comentarios para que podamos optimizar y mejorar el manejo de estos pacientes):
- Pensar en teicoplanina en aquellos pacientes con mayor riesgo de
insuficiencia renal/diálisis
- Pensar en teicoplanina en pacientes clínicamente estables, por
ejemplo en paciente colonizado por SARM en el cual la duración de tratamiento
va a ser larga y por tanto hay más tiempo también para desarrollar efectos
secundarios
- No pensaría en teicoplanina en un paciente séptico en el que vas
a tardar en alcanzar niveles terapéuticos a pesar de utilizar dosis de carga
- Recordar que teicoplanina es más cara que vancomicina
- Optimizar el uso de vancomicina según PK/PD y poner en
perfusión extendida con lo cual los niveles no fluctúan tanto, mantenemos la
coherencia sabiendo que es un fármaco tiempo dependiente (aunque es peculiar y
también tiene características de concentración dependiente) y además con
niveles más estables y menor nefrotoxicidad.
Rosa Méndez Hernández
