Vancomicina Vs Teicoplanina ¿Cuál elijo?

Cuando se aísla un S. aureus resistente a meticilina (SARM) en un paciente ingresado en Reanimación y el paciente “no está muy malo”, está hemodinamicamente estable, no está séptico, me surge siempre la misma duda: si tratarle con vancomicina o teicoplanina (pensando que ésta tiene menos efectos secundarios y no tengo que hacer controles de dosificación)… Después de unos minutos mi duda se disipa y termino haciendo lo que me dice la costumbre: Pautar vancomicina.

No se si a vosotros os ocurre lo mismo, pero por si acaso, os dejo un pequeño resumen de varios artículos y guías con puntos prácticos y unas conclusiones de manejo al final. Bibliografía, como en todo, hay toda la que queráis, a favor, en contra, ni sí ni no. He elegido la que me ha parecido más dirigida “Vanco vs Teico” y un artículo muy interesante sobre resistencia a antibióticos.

Considero que este tema es importante por varias razones:

- El aumento de cepas SARM en unidades de críticos

- La larga duración del tratamiento erradicador de este microorganismo, dando por tanto tiempo suficiente para desarrollar con más facilidad nefrotoxicidad y el resto de efectos secundarios que acompañan al tratamiento con vancomicina

- Lo complicado del manejo del tratamiento con vancomicina en cuanto a extracción de niveles plasmáticos y su interpretación. 

1. Recomendaciones GEIPC-SEIMC y GTEI-SEMICYUC para eltratamiento antibiótico de infecciones por cocos grampositivos en el pacientecrítico

- A pesar de usar dosis altas de teicoplanina con dosis de carga (6mg/kg/12h las tres primeras dosis), tarda en alcanzar niveles terapéuticos.

- Teicoplanina tiene las mismas limitaciones farmacocinéticas que vancomicina y no es posible en la práctica clínica medir sus niveles séricos. Así mismo tiene menos efectos secundarios y una vida media más larga.

- Existen cepas intermedias a vancomicina y aparecen nuevas resistencias por lo que hay que optimizar el tratamiento con Vanco según PK/PD. Por ejemplo, tratamiento en perfusión continua, que se ha relacionado con menor toxicidad y con mayor estabilidad y rapidez para alcanzar concentraciones terapéuticas. Especialmente útil en pacientes con variaciones del volumen de distribución (pacientes sépticos como ejemplo)

- Se ha demostrado la necesidad de administrar dosis muy elevadas de teicoplanina durante los dos primeros días para alcanzar niveles séricos y en el fluido de epitelio intersticial pulmonar adecuados. En ausencia de estudios clínicos que demuestren su eficacia, no recomiendan su uso en el tratamiento de neumonía nosocomial por SARM. 

2. FICHA TÉCNICA TEICOPLANINA

- Dosificación: Poner siempre dosis de carga

- PK/PD: Antibiótico tiempo dependiente

- Indicaciones: cocos grampositivos (es un glucopéptido como vancomicina)

- Precaución: disminuir dosis en insuficiencia renal pero menor toxicidad que vancomicina

- Teicoplanina cuesta más que vancomicina (2-3 veces más caro)

3. REVISIÓN COCHRANE 24 ESTUDIOS

- Menor nefrotoxicidad y en general menores efectos adversos con teicoplanina, incluso con dosis de vancomicina guiadas por niveles plasmáticos estrechos

- Estudios de no inferioridad Vanco Vs Teico en curación clínica, microbiológica y mortalidad

- Una de las limitaciones de estos estudios es que los grupos de pacientes no son homogéneos y por tanto no son totalmente comparables

4. Vancomicina Vs Teicoplanina en profilaxis antibiótica quirúrgica (Revista de Farmacia Hospitalaria 2015)

5. Resistencia a antibióticos de última línea en cocos Grampositivos: la era posterior a la vancomicina

Este artículo merece la pena leerlo. Explica las resistencias a los antibióticos contra Grampositivos, incluidos los de última generación y en base a ello, el uso racional que hay que hacer de los mismos

Mis conclusiones tras esta breve revisión (abiertas a comentarios para que podamos optimizar y mejorar el manejo de estos pacientes):

- Pensar en teicoplanina en aquellos pacientes con mayor riesgo de insuficiencia renal/diálisis

- Pensar en teicoplanina en pacientes clínicamente estables, por ejemplo en paciente colonizado por SARM en el cual la duración de tratamiento va a ser larga y por tanto hay más tiempo también para desarrollar efectos secundarios

- No pensaría en teicoplanina en un paciente séptico en el que vas a tardar en alcanzar niveles terapéuticos a pesar de utilizar dosis de carga

- Recordar que teicoplanina es más cara que vancomicina

- Optimizar el uso de vancomicina según PK/PD y poner en perfusión extendida con lo cual los niveles no fluctúan tanto, mantenemos la coherencia sabiendo que es un fármaco tiempo dependiente (aunque es peculiar y también tiene características de concentración dependiente) y además con niveles más estables y menor nefrotoxicidad.

Rosa Méndez Hernández