Manejo anestésico de la terapia electroconvulsiva (TEC)

Sesión y entrada realizada por: Gloria Hernández

"La terapia electroconvulsiva (TEC)  consiste en administrar un estímulo eléctrico controlado al SNC para lograr una convulsión. Se requiere conseguir un ritmo reclutante en EEG, en ausencia del cual se ha visto que no es efectiva.

Esta terapia está indicada en enfermedades psiquiátricas graves, con riesgo de muerte por suicidio y en aquellos que por sus enfermedades de base no esté indicado el tratamiento farmacológico.

El uso de hipnóticos y relajantes pueden alterar la respuesta, así como las comorbilidades y tratamientos crónicos del paciente, siendo éste uno de los motivos de la necesidad de revisión del tema.

Ante esta asunción se considera que no hay contraindicaciones absolutas, sino que la valoración meditada del riesgo beneficio sería la que nos indicaría el momento adecuado y los fármacos a utilizar.

La anestesia ha de administrarse con los mismos estándares de seguridad para el paciente como si se realizara en quirófano. Monitorización, farmacología, material de vía aérea difícil y equipos de reanimación deben estar localizados y a punto por si se precisara.

Debido a la escasa duración del procedimiento se requiere un breve tiempo de anestesia general, por lo que, en lineas generales:

- se puede asegurar la ventilación y oxigenación con mascarilla facial y ambú (excepto en pacientes difíciles de ventilar, con riesgo de aspiración y embarazadas, en los que usaríamos LMA ó IOT)
- dosis requeridas de los fármacos hipnótico suelen ser menores de las habituales para una inducción anestésica (aproximadamente la mitad de dosis)
- no existe un hipnótico ideal. Sabiendo que no se debe usar ketamina ni benzodiazepinas,sino propofol, etomidato o barbitúricos, en función de las comorbilidades del paciente y facilidad de aparición de convulsión.
Pensar en el sevoflurano en caso de embarazo.
- no se requiere relajación muscular completa, de elección succinilcolina, excepto que esté contraindicada
- importante el uso de un mordedor especial para evitar lesión dental durante la convulsión
- se recomienda el uso de un anticolinérgico previo, para evitar los efectos adversos secundarios de la estimulación parasimpática
- el uso de opioides de vida media muy corta podría estar indicado para reducir dosis de hipnótico.
- otros fármacos como betabloqueantes, vasodilatadores, analgésicos, antimigrañosos,... Se pueden valorar según el caso.
- en caso convulsión prolongada usar diazepam IV, y de no ceder fenitoina en perfusión continua.
- los marcapasos se deben colocar en modo asincrónico y los DAI desactivarse inmediatamente antes, y volver a su modo inmediatamente después del procedimiento.
-si agitación posTEC se puede usar midazolam o haloperidol
-los criterios del alta del despertar han de ser los mismos como en cualquier anestesia general

En nuestro hospital para agilizar el tiempo de ingreso de los pacientes se ha consensuado con los psiquiatras que los datos de historia clínica y exploraciones complementarias deben ser debidamente recogidos durante el ingreso del paciente, y en caso de duda de la idoneidad de la administración de la TEC por las comorbilidades del paciente, deben realizan las interconsultas a los especialistas en concreto. Además los psiquiatras entregan los cosentimientos informados tanto de la TEC como de la anestesia, dada la importancia de la relación medico paciente en estos casos, realizando una interconsulta al servicio de anestesia si es necesario.

Con esta revisión pretendemos administrar tratamientos de calidad, con el mejor balance riesgo/beneficio para el paciente y con los menores costos asociados a estancias hospitalarias innecesarias."

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Código Sepsis H.U. de La Princesa :

Inicio 25 febrero 2015

La sepsis es un grave problema de salud pública con una mortalidad muy elevada (38-80% dependiendo de los autores). En la década pasada mientras la mortalidad de patologías como IAM, ictus y cáncer disminuyeron, la mortalidad por sepsis aumentó.

En los últimos 40 años el tratamiento de la sepsis ha sido básicamente el mismo: líquidos, antibióticos y drenar foco si es posible. Se han intentado múltiples terapias adyuvantes encaminadas a disminuir la respuesta inflamatoria y la hipoperfusión tisular con escaso o nulo éxito. Sin embargo lo que si ha demostrado mejorar la supervivencia es la precocidad diagnóstica y terapéutica (Estudios de Rivers y  Kumar )  y más recientemente el  estudio Process confirma que la mejor práctica clínica basada en la precocidad es igual en términos que supervivencia que protocolos rígidos .

En 2013 se inicia en el Hospital Universitario La Princesa un proyecto transversal y multidisciplinar  donde el servicio de Anestesia y Reanimación  participa en el núcleo fundador con los servicios de Cirugía General, Medicina Interna, Medicina Intensiva , Urgencias  Microbiología , Análisis Clínicos y Admisión ,  para crear un “Código Sepsis” adaptado y original  en el H.U. de La Princesa  con  los objetivos :

-          mejorar el proceso organizativo teniendo en cuenta la capacidad del clínico para diagnosticar y tratar adecuadamente  este síndrome , y proporcionarle las herramientas para hacerlo mejor.

-           entenderlo no solo como un cambio organizativo sino cultural ( modelo de Pronovost y Gawande )

-          Disminuir la mortalidad y la estancia . Evitar ingresos en camas de críticos ( Reanimación y UCI)

Filosofía y Originalidad del Código Sepsis del H.U, de  La Princesa

Código Sepsis del H.U. de La  Princesa  es un proceso que comprende a todo el hospital y se entiende como un cambio organizativo, de calidad  y cultural , siguiendo la filosofía desarrollada por Peter Pronovost , Atul Gawande y Dereck Angus  .

A diferencia de otros Códigos como el Código Ictus , o el Código Infarto , entendemos que la Sepsis  es un proceso organizativo diferente, ya que aunque comparte con ellos la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz , en la sepsis no son tan sofisticados ni necesitan una gran especialización . Además sepsis  afecta a  muchos ámbitos del hospital teniendo protagonismo en su intervención numerosos servicios .

Por eso pensamos que el modelo Código Sepsis centrado en la alerta a un solo equipo de atención rápida aunque supone una mejora , no debe ser el objetivo final en este caso .

Los últimos ensayos clínicos , como el Process han demostrado que la atención clínica habitual tiene los mismos resultados que los protocolos estrictos , si se mantiene la atención precoz ( resucitación inicial rápida con cristaloides , drenaje del foco , y tratamiento antibiótico empírico en las 3 primeras horas apropiado )

Por eso se propone en nuestro modelo un Código Sepsis basado en :

-          proporcionar nuevas herramientas para la sospecha y diagnóstico precoz

-          enfocar el tratamiento ( líquidos y antibióticos ) in situ en lugar de ingreso del paciente

-          usar las estructuras ya existentes organizativas y médicas y ponerlas al servicio del Código

-          crear una cultura de precocidad y reevaluación del proceso en las primeras 6 horas , con especial protagonismo de la enfermería .

Esto se traduce en hechos concretos en :

-          creación de un perfil analítico de Urgencias llamado Código Sepsis que integra fórmula y recuento , láctico y procalcitonina . Este perfil sólo se solicita cuando se sospecha sepsis grave ( con fallo de un órgano ) y sólo se puede pedir dos veces y sólo en las primeras 24 horas desde la petición del primer perfil . Cada uno de sus componentes puede ser pedido de manera independiente .

-          Creación de una alerta médica en el programa informático del hospital que pueda ser activada por cualquier clínico cuando haya confirmado , por la clínica y el perfil analítico , el diagnóstico de sepsis grave . Esta alerta aparece en la historia electrónica de manera destacada durante las primeras 72 horas desde su activación y se desactiva automáticamente  pasadas esas horas . Su misión es alertar a todos los miembros del equipo medico y de enfermería que ese paciente necesita atención rápida tanto si se trata de una prueba diagnóstica , una cirugía , una respuesta a una interconsulta o pasar líquidos , sacar hemocultivos o poner antibióticos en el caso de la enfermería . La alerta electrónica es para todo el hospital respecto a ese paciente .

-          Pruebas microbiológicas . en la petición electrónica de microbiología se crea en hemocultivos ( y líquido peritoneal )  una subcategoría llamada Código Sepsis que implica un análisis del cultivo si resulta positivo  con los sistemas disponibles de detección rápida de microorganismos y antibiograma , pudiendo tener los resultados en unas horas .

-          Se crean responsables de sepsis en 12 servicios fundamentales del hospital , encargados de mantener al atención sobre el proceso : Medicina Interna , Anestesia y Reanimación , Urgencias , Cirugía General , Medicina Intensiva , Digestivo , Neurología , Neumología,  Hematología , Análisis clínicos , Admisión , Microbiología ,.

-          Se imparten 3 ediciones al año para médicos ( 60 médicos ) y 3 para enfermeras ( 60 enfermeras ) del Curso Código sepsis de 20 horas  en el que se forman expertos en sepsis para diseminar el cambio cultural para el hospital . De estos cursos se han realizado ya 8 durante el año y medio que ha llevado el proceso de crear el código Sepsis del hospital

-          Se crean ayudas cognitivas en forma de :

* posters en todas las salas y servicios , y “chuletas de bata” para todos los médicos del hospital , llamados Sepsis Six ( tomado de la experiencia exitosa  británica ) en las que en 6 puntos muy claros esta resumido el Código Sepsis del hospital .

* Documento especifico de la Comisión de Infecciones junto con el grupo Código sepsis de dosificación de antibióticos  ( dosis mas altas y frecuentes  ) y tratamiento de la sepsis sin foco .

* Protocolo detallado del Código Sepsis del hospital : documento en el que se integran todas las partes del proceso ,  desde la activación de las alertas hasta las recomendaciones de antibióticos .

* todos los documentos  ( los anteriores y otros relacionados ) se alojan en una carpeta del directorio de documentos del sistema informático , llamada Código Sepsis accesible desde todos los ordenadores del hospital .

- Existe la recomendación explícita,  incluso en los Sepsis Six ,  de  la reevaluación contínua por parte del clínico en urgencias o en planta de tal manera  que si el paciente no cumple criterios de mejoría clínico-analíticos sean avisados de manera precoz los servicios de Reanimación ( Anestesia y Reanimación )  , o de  UCI  ( Medicina Intensiva ) para el ingreso del paciente en alguna de esas unidades .

- Se ha creado una base de datos para el Código Sepsis en nuestro hospital para evaluar su eficacia desde su puesta en marcha el 25 de febrero de 2015 .

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Descarga aquí: Protocolo    Sepsis Six    Tabla antibióticos

DO NOT DO! (uso racional de los recursos sanitarios)

Sesión realizada por: Luis Quecedo Gutiérrez 

    Appropriateness (“Uso apropiado”) es el concepto utilizado en el área de la salud para describir cuando se hace un uso adecuado de la tecnología, es decir, cuando la indicación, prescripción, dispensación, administración y seguimiento, consiguen unos resultados en salud determinados, en relación con las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad.

    A nivel mundial existen diversas campañas encaminadas a que los facultativos realicemos un uso apropiado de los recursos tecnológicos, ya que estos suponen un gasto económico, son finitos y su uso indiscriminado puede incluso ser iatrogénico. Entre estas campañas destacan:

1- Choosing Wisely: dedicada a fomentar la interacción médico-paciente para elegir que cuidados son los adecuados para cada enfermo

- - NICE: guías de cuidados de calidad, así como listas de recomendación para médicos “Do not do”.

3- JAMA Network: que dentro de sus colecciones cuentan con “Less is more” una serie de artículos encaminados al uso racional de recursos sanitarios.

    El gobierno de España ha iniciado una campaña similar a las anteriores en conjunto con las principales sociedades médicas españolas (COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA). En cada Sociedad Científica se conformó un pánel de expertos, encargado de establecer las 5 recomendaciones de “no hacer” mediante el Método Delphi.

En el caso de anestesiología y Reanimación, el número inicial de recomendaciones en la fase 1 de la campaña era de 10, a las que se añadieron 5 recomendaciones más en la Fase 2. Finalmente en la fase 3, el pánel de expertos descartó 10.  A continuación presentamos las 5 recomendaciones elegidas:

1) No mantener niveles profundos de sedación en pacientes críticos sin una indicación específica.

2) No realizar radiografía de tórax preoperatoria en menores de 40 años con estado físico ASA I o II.

3) No realizar, de manera sistemática, pruebas preoperatorias en cirugía de cataratas, salvo indicación basada en historia clínica y exploración física.

4) No programar cirugía electiva con riesgo de hemorragia en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados.

5) No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) en pacientes sanos o enfermedad sistémica leve (ASA I y II) previo a cirugías de bajo riesgo, con pérdida estimada de sangre mínima.

    Esta campaña estaba ideada para elegir solo 5 recomendaciones, sin embargo creemos que no se deben ignorar de forma categórica las otras 10 no seleccionadas, por lo contrario, animamos al lector a que las considere en su práctica clínica habitual.

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Haz click para leer las 15 recomendaciones de la fase 2

Manejo perioperatorio de antiagregantes (Protocolo)

Sesión realizada por: Elena Hernando Martínez

    El uso de fármacos antiagregantes (AAG) ha aumentado considerablemente en las 2 últimas décadas, en gran parte por el éxito del tratamiento de la enfermedad coronaria mediante la implantación de stents por vía percutánea.

    Desde el punto de vista perioperatorio el manejo de los pacientes en tratamiento con AAG se convierte en un verdadero reto para anestesiólogos, cardiólogos y cirujanos. Hay que tener en cuenta 2 factores fundamentales:

    1) La hemostasia primaria depende principalmente de la vasoconstricción de los vasos afectados y de la cantidad y “calidad” de las plaquetas, es decir,  su capacidad de adhesión, activación, secreción y agregación.
   2) El “stress quirúrgico” genera una respuesta neuroendocrina compleja que deriva en un estado protrombótico.

    Es por esto que hallar el equilibrio entre hemorragia y trombosis puede convertirse en un dolor de cabeza. Además de lo anteriormente expuesto se suman a la ecuación más variables como la indicación del AAG (stent convencional, stent farmacoactivo, prevención primaria etc...), el tipo de fármaco (inhbibdores del TXA2, inhibidores P2Y12, inhibidores GIIb/IIIa etc...) y la urgencia del procedimiento quirúrgico.

   En un esfuerzo por simplificar la toma de decisiones en los pacientes que toman AAG hemos desarrollado en nuestro servicio un protocolo de actuación para este tipo de pacientes, basados en la evidencia más actual (Principalmente las guías ESC/ESA 2014 y las guías ESC/EACTS 2014)

A continuación dejamos los enlaces para descargar la sesión y el protocolo, así como un enlace a una herramienta virtual basada en nuestro protocolo:

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Calculadora online: Manejo perioperatorio del paciente antiagregado

Terapia antifúngica en el paciente crítico

Sesión realizada por: Luis Quecedo Gutiérrez

    Contamos con poca evidencia científica de calidad a la hora de iniciar tratamiento antifúngico anticipado en las unidades de cuidados críticos. El proyecto Épico es una iniciativa de MSD concebida como una herramienta de  aprendizaje de la terapia antifúngica en el paciente crítico. Este consenso está basado en opinión de expertos y presentado a modo de algoritmos de actuación.

      Los autores se apoyan principalmente en dos escalas de predictivas:

1) Índice de colonización corregido (IC): ideado en el contexto de pacientes quirúrgicos, es la relación entre el número de cultivos positivos para cándida y el total de muestras cultivadas.

                      IC = Nº de áreas positivas para cándida spp. / número de áreas cultivadas.

Se requiere que haya colonización pesada, que se define como la presencia de 10⁵ UFC. El punto de corte para un IC positivo se ha establecido en ≥0,4

2) Cándida score (CS): válido para pacientes críticos que lleven al menos 7 días de hospitalización en UCI. El punto de corte es ≥3

    Los algoritmos propuestos por este proyecto aunque al principio pueden ser percibidos como complejos y difíciles de interpretar y memorizar, una vez analizados nos damos cuenta de que son más sencillos de lo que parecen. A continuación resumiremos los puntos más importantes en tres tipos de enfermos críticos.

1) Paciente crítico médico no neutropénico:

- Factores de riesgo (FR): Hospitalización > 10 días y 2 ó más de los siguientes: ATB de amplio espectro, vía central y/o NPT, neoplasia sólida, Apache II > 25, corticoides, TRRC.

- Algoritmo:
  * Sepsis (no shock) sin foco claro + 1 FR para candidiasis invasiva (CI) y con un IC ≥0,4 se recomienda iniciar tratamiento con fluconazol.
   * Sepsis (no shock) sin foco claro, + 1 FR para CI y con un IC <0,4 pero con una alta sospecha clínica recomiendan la realización de pruebas microbiológicas no basadas en cultivo (PCR, beta D-glucano, manano), de ser positivas iniciar tratamiento con fluconazol.

   * Shock séptico + 1 FR para CI iniciar tratamiento con equinocandinas.

2) Paciente postquirúrgico de larga estancia: (> 10 días)

- Factores de riesgo (FR): Igual que en el paciente médico pero añadiendo: Cirugía abdominal alta (sobre el ángulo de Treitz) Cirugía abdominal baja, Grandes quemados.

 
- Algoritmo:
   * La multicolonización es necesaria para iniciar tto en la paciente séptico tanto estable como en  shock. De no estar multicolonizado realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivo, si alguna es positiva iniciar tratamiento

   * Multicolonizado + FR y estable iniciar fluconazol a menos que se encuentre en TRRC o la cándida sea resistente en cuyo caso iniciar equinocandina.

   * Multicolonizado + FR y en shock iniciar equinocandina

    Añaden que las pruebas no basadas en cultivo  son de utilidad cuando se negativizan para retirar antifúngicos.

3) Paciente postquirúrgico de estancia corta:

- Factores de riesgo (FR): Neoplasia pancreática, tto inmunosupresor reciente o actual,  neoplasia gastrointestinal alta, tto antibiótico previo ≥ 5 días, presencia de sepsis grave o shock séptico, tramiento crónico con IBP o anti H2.

- Algoritmo:
  * Dehiscencia de anastomosis y CS ≥ 4 iniciar antifúngicos (fluconazol vs equinocandinas dependiendo del estado clínico)

   * Sepsis con peritonitis secundaria a perforación del tracto gastrointestinal (TGI) inferior: observar

   * Sepsis grave o shock séptico con peritonitis secundaria a perforación del TGI superior + 1 factor de riesgo: iniciar equinocandinas. Sin factores de riesgo: observar.

Invitamos a descargar la sesión para ampliar la información sobre el consenso y a hacer click en el enlace para visualizar los algoritmos completos.

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Algoritmos terapia antifúngica

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Sesión realizada por: Sheila Santidrian Bernal.

   En los últimos años ha habido importantes avances en la cirugía bariátrica. Hoy se realizan casi exclusivamente a 2 procedimientos, y en la mayoría de las ocasiones por vía laparoscópica:

        1) Bypass gástrico en Y de Roux: en pacientes con IMC < 50 kg/m2, < 55 años y sin comorbilidades importantes.

        2) Gastrectomía vertical: en pacientes con IMC > 50 kg/m2, > 55 años y con patología cardiopulmonar o renal severa asociada.

   El  paciente con obesidad mórbida presenta una serie de cambios fisiopatológicos  respiratorios (disminución de la CRF, alteración de la relación V/Q) y cardiovasculares (disfunción diastólica, hipertrofia del VI) que desde el punto de vista anestésico constituyen un importante desafío.

    Además, es muy común en estos pacientes la presencia de SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño), que por si sola constituye un factor de riesgo de la aparición de complicaciones perioperatorias. Es habitual que esta patología se encuentre infradiagnosticada a la hora de la consulta preanestésica por lo que debemos estratificar el riesgo de presentar SAOS de este tipo de pacientes (cuestionario STOPBANG).

    Al programar una cirugía  bariátrica debemos contar con los medios adecuados para el manejo de estos pacientes. El llamado "Pack obesidad" consiste en mesa quirúrgica, cama  y sillón postoperatorios que soporten gran peso, aguja epidural larga etc...

    La vía aérea también puede constituir un gran reto. Tres factores se han relacionado con VAD: 1) Mallampati III-IV, 2) IMC: > 50 kg/m2 y 3) paciente varón. En estos casos se debe pensar en la intubación despierto mediante fibroscopio. La posición "HELP" puede ser de gran ayuda.

    El manejo de los anestésicos debe hacerse teniendo en cuenta la farmacocinética, así en fármacos lipofílicos  debemos usar el peso real del paciente y en fármacos hidrofílicos el peso ideal. El desflurano por tener menos acumulación en tejido adiposo puede ser más beneficioso que el sevoflurano. 

    Otra medida a tener en cuenta es el reclutamiento alveolar tras la inducción y conseguir PEEP óptima para disminuir la aparición de atelectasias. Respecto a la fluidoterapia intraoperatoria, esta sigue siendo motivo de debate. Parece no haber diferencias entre el abordaje liberal y el restrictivo.

    Durante el postoperatorio es fundamental la  fisioterapia respiratoria, para prevenir la aparición de complicaciones pulmonares. Para esto se debe procurar una posición semisentada en cama, sentar al sillón al paciente tan pronto sea posible y una analgesia adecuada. Existe debate entre la epidural y los opiodes sobre todo en cirugía laparoscópica.

   La evolución del manejo de estos pacientes en los últimos años ha convertido la cirugía bariátrica en un procedimiento menos invasivo y agresivo, con una recuperación más rápida y menos tiempo de hospitalización, lo que nos hace plantear  la posible aplicación de un protocolo tipo "ERAS", sin embargo no deja de ser un procedimiento quirúrgico de alta complejidad donde el riesgo de complicaciones postoperatorias es alto, por lo que se debe estudiar muy bien los "pros" y "contras".

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Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortognática

Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortognática

Sesión realizada por: Noemí Díaz Velasco

La transfusión de hemoderivados es un procedimiento que no está exento de riesgos. En España en el año 2012 se registraron 15 incidentes por cada 10.000 transfusiones, así como 4 fallecimientos como consecuencia directa de una transfusión.

         Existe la tendencia cada vez más extendida de usar alternativas a la transfusión (Documento Sevilla), que pueden ser: 

   1) No farmacológicas como la donación autóloga de sangre, hemodilución normovolémica y recuperadores de sangre intra y postoperatorios.
     2) Farmacológicas como el ácido tranexámico intraoperatorio o la optimización de la hemoglobina de forma preoperatoria con hierro y eritropoyetina.

      La cirugía ortognática es un procedimiento potencialmente hemorrágico, en especial cuando es bimaxilar y segmentada. La pérdida sanguínea en estos procedimiento así como la necesidad de transfundir a estos pacientes varía de mucho dependiendo de las series y los autores.

           A pesar de esta variabilidad  en los últimos 20 años la necesidad de transfusión ha venido en descenso llegando a ser alrededor del 1-5% (en la década de 1980 era de hasta un 75%).

         La donación autóloga o autodonación actualmente se encuentra controvertida, debido a que requiere una alta coordinación en el preoperatorio (analíticas, extracciones) así como de una fecha segura de intervención debido a la corta vida útil de la sangre predepositada. A su vez no se encuentra libre de riesgos ya que existe la posibilidad transfundir la sangre incorrecta. Varios autores (1, 2, 3 entre otros) son contrarios a esta técnica aludiendo que no es necesaria en casi todos o todos los casos.

        En nuestro medio consideramos que la autotransfusión es útil en ciertos pacientes (por ejemplo mujeres jóvenes con bajo peso y cirugía bimaxilar segmentada). En el resto de casos las técnicas para optimizar la hemoglobina preoperatoria (hierro  y eritropoyetina cuando estén indicados) y un manejo intraoperatorio óptimo (hipotensión controlada, ácido tranexámico etc…) deben ser aplicadas. 

 Todo lo anterior junto a una buena comunicación y colaboración mutua con el servicio de cirugía maxilofacial son las claves para obtener mejores resultados y disminuir la necesidad de transfusiones alogénicas.  

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Mortalidad en Cirugía torácica

Mortalidad en Cirugía torácica (Nuestros números + revisión)

La Dra. Natalia Olmos ha realizado una revisión de la mortalidad en cirugía torácica de nuestro hospital (entre 2007 y 2014) y de los avances en la literatura sobre la prevención de riesgos perioperatorios en especial orientado a la  cirugía torácica.

Los números del Hospital La Princesa reflejan una mortalidad del 3,4% que equivale 17 pacientes, de los 500 que fueron intervenidos de lobectomía y neumonectomía en el período 2007-2014. De esos 17 fallecidos, 10 (58,2%) fallecieron a consecuencia de complicaciones respiratorias.

Prevenir las complicaciones perioperatorias en este tipo de pacientes, es un trabajo multidisciplinario donde la valoración preoperatoria es un pilar fundamental.

Estudio preoperatorio:

• Selección adecuada del paciente a ser intervenido
• Realizar un estudio preoperatorio adecuado a cada paciente (algoritmo de valoración preoperatoriacirugía torácica)
• Calcular las escalas predictivas de mortalidad avaladas por la literatura (índice de Charlson, y Surgical Risk Calculator).
• Uso de parámetros analíticos como el Pro-BNP para predecir la aparición de complicaciones cardiacas

Manejo intraoperatorio:

• La monitorización de la saturación cerebral en paciente de alto riesgo, es una herramienta muy útil aunque aún necesita más estudios para poder usarla de forma estándar.
• Estrategias de ventilación protectiva

Manejo postoperatorio:

• Seguimiento estrecho de casos de alto riesgo, usando marcadores de daño miocárdico
• La ventaja que supondría el seguimiento en una unidad de cuidados intermedios una vez que los pacientes son dados de alta de la REA. Esto se reflejaría sobre todo en una detección precoz de potenciales complicaciones.

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