Actualización en vía aérea: Videolaringoscopios

La vía aérea difícil (VAD) se define como aquella en la cual un anestesista experimentado sospecha o encuentra problemas en 1 o más de los siguientes:

- Ventilación con mascarilla facial (MF)
- Laringoscopia directa o indirecta, incluido videolaringoscopio (VL)
- Intubación traqueal
- Colocación de dispositivos supraglóticos (DSG)
- Vía aérea quirúrgica

La incidencia de la necesidad de realizar 3 o más intentos de laringoscopia en quirófano puede llegar a ser hasta de un 2% de las inducciones anestésicas.

El NAP 4 encuentra que en lo casos de mortalidad asociada a la intubación, el 40% se debe a factores humanos, siendo el 34% por un manejo inadecuado o deficiente. Solo en el 19% de los casos de fallecimiento, la actuación había sido correcta.

En 2015 la DAS (Difficult Airway Society) publicó la actualización de sus guías de manejo de la VAD

En los algoritmos actuales de la mayoría de las sociedades, los videolaringoscopios (VL) juegan un papel principal en el manejo del paciente con VAD.

Videolaringoscopios (VL):

Características comunes:

- Mejoran la visualización de la glotis, indirectamente en una pantalla (mediante videocámara, haz de fibras ópticas o sistemas de lentes)
- Aportan un amplio espectro de visión (45-60º) y hacen innecesario alinear los ejes
- Mínimo entrenamiento para un manejo óptimo por personal familiarizado con laringoscopia directa
- Permiten docencia

Limitaciones:

- Una adecuada visión glótica no garantiza éxito de intubación
- Necesidad de dispositivos de ayuda (guías y fiadores) que pueden causar traumatismos
- Sangre, secreciones y empañamiento pueden dificultar la técnica
- Costo
- Portabilidad
- Curva de aprendizaje

Características particulares:

- Se diferencian unos de otros en:
    * Forma de la pala (Macintosh o angulada)
    * Estrategia para la inserción del tubo (con o sin canal)
    * Ergonomía del dispositivo, tipo de batería, posibilidad de conexiones externas

	Tipo de pala	Canal	Portabilidad	Otras características
GlideScope ®	Macintosh o angulada 60º	No	Solo el modelo Ranger es portátil	El clásico tiene pala y mando en una pieza. El modelo más moderno tiene un bastón con cámara reutilizable al que se acopla una pala desechable translúcida
King Vision ®	Angulada	Con y Sin	Si. Pantalla fija en el mango (que no permite rotación)	Pala de plástico desechable. Importante anchura del dispositivo que ofrece dificultad en limitada apertura oral. Usa pilas (AAA)
C Mac ®	Gama completa de palas (Macintosh, Miller, D-Blade con curvatura de 40º)	No	Si	Palas de acero inoxidable. Batería recargable
Mc Grath ®	- Modelo Mac: Macintosh - Modelo serie 5: angulada - X3: Blade	No	Si. Pantalla en el mango que puede cambiarse de angulación	Palas de plástico desechables de varios tamaños. Batería no cambiable ni recargable
Airtraq ®	Angulada	Si	Si. Visor en dispositivo. Posibilidad de conectar a pantalla externa e incluso a teléfono móvil	Completamente desechable (1 solo uso), varios tamaños disponibles, incluso para TDL. Usa pilas (AAA)
Pentax AWS ®	Pblade	Si	Si. Pantalla en el propio dispositivo	Pala de plástico desechable. Diana en la pantalla para facilitar la intubación. No posee sistema antiempañamiento. Usa pilas (AA)
Vividtraq VT a-100 ®	Angulada	Si	Si. Solo se puede conectar a ordenador	Completamente desechable. Se conecta a ordenador mediante USB, de donde además obtiene su energía
APA ®	- MAC - Blade - Blade sin canal (para VAD)	Con y Sin	Pantalla propia y posibilidad de conectar a monitor externo	Capacidad de usarse como laringoscopio directo o VL. Palas desechables

Se han realizado gran cantidad de estudios (Ver diapositivas) comparando diversos tipos de videolaringoscopios para intentar determinar si existe alguno que sea superior a los demás con resultados contradictorios, además los VL no han demostrado superioridad clara frente a la laringoscopia tradicional, salvo en algunas situaciones puntuales, por lo que esta última sigue siendo de elección.

Conclusiones:

 - El manejo de la VA continua siendo una cuestión de vital importanccia sujeta a gran cantidad de fallos que pueden poner en peligro la vida de los pacientes
- Los VL representan una tecnología adicional para el manejo de la VA que se incluye en los recientes algoritmos
- Su principal impacto está determinado por la mejoría de la visualización de las estructuras de la laringe que puede disminuir la probabilidad de fracaso en la intubación aunque, sigue siendo controversia respecto al tiempo necesario para la intubación y la posibilidad de complicaciones
- Los estudios comparativos entre diferentes VL también muestran resultados dispares
- Para un resultado óptimo, es imprescindible la familiarización con el dispositivo

Descargar diapositivas

INDUCCION E INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA:¿QUIEN LO HACE BIEN?

Entrada realizada por Fº Gabriel Barrios Aranda

Si a cualquier persona relacionada o no con la medicina, la pidiésemos que describiese la foto de un anestesista trabajando, probablemente vería un médico con un laringoscopio en una mano y un tubo endotraqueal en la otra accediendo a la vía aérea del paciente. Tal vez haya otros igual o más importantes, pero probablemente éste sea el acto que más define a todos los profesionales de la anestesia.

 Si en lugar de una foto visionásemos una película de los diferentes quirófanos, de uno o varios hospitales, y realizada por pequeños capítulos que recogiesen solamente el momento de la inducción e intubación, veríamos diferentes matices en una escena repetida; matices con la colocación y ventilación del paciente; con los fármacos, dosis y  momento de administrarlos.  

La inducción e intubación de secuencia rápida (en adelante  IISR) es una técnica implantada para facilitar la intubación traqueal rápida e intentar reducir lo más posible el riesgo de aspiración en pacientes definidos como “estómago lleno”. Está definida por el hipnótico y el relajante muscular, incorporándose posteriormente el analgésico gracias a la aparición de opiáceos de vida media corta o ultracorta. Se han añadido  otros actos o técnicas junto con los fármacos. Hagamos un breve repaso de los fármacos y técnicas utilizadas en la IISR:

Posición del paciente: Según las posibilidades de regurgitación e hipotensión algunos defienden la posición semisentado, otros con la cabeza en plano superior al cuerpo, en plano inferior, en decúbito supino o en  posición en “V”.

Presión cricoidea ( Maniobra de Sellick): Hay anestesistas que la consideran efectivas y otros no por la no garantía de no reflujo, la dificultad para dar una presión adecuada, el momento de ejecutar la maniobra y la mala visualización de la glotis por desplazamiento de ésta.

Ventilación con mascarilla: Evitando la ventilación con presión positiva antes de la intubación reducimos la insuflación gástrica y probabilidad de regurgitación y aspiración. Sin embargo hay anestesistas que lo consideran aceptable si no se sobrepasa una presión de veinte centímetros de agua (apertura del esfínter esofágico inferior). Además hay situaciones en las que es necesario o recomendable realizarla (obesidad, paciente crítico, emergencia).

Hipnóticos: La ketamina es útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica pero puede ser peligroso en enfermos con patología cardiovascular o traumatismo craneoencefálico. El midazolam a dosis elevadas se puede usar para la inducción pero tiene inicio lento. El tiopental produce hipnosis rápida pero efectos hemodinámicos severos. El etomidato es muy estable hemodinámicamente pero puede desencadenar actividad epileptiforme tipo mioclonías, y cierto grado de insuficiencia suprarrenal peligroso en pacientes sépticos. El propofol es la droga preferida por los anestesistas, pero cuando la hipotensión arterial es un problema puede agravar la situación del paciente.

Relajantes neuromusculares: La succinilcolina tiene un inicio de acción muy rápido pero múltiples efectos secundarios, y es peligroso en pacientes con hiperpotasemia (quemados, insuficiencia renal, politraumatismos), antecedentes de hipertermia maligna e hipertensión craneal. Se puede realizar una“precurarización” para evitar sus efectos secundarios pero puede provocar dificultad respiratoria en el paciente despierto.Los relajantes neuromusculares no despolarizantes se usaban en la IISR solo cuando la succinilcolina estaba contraindicada debido a su larga duración. Además, tanto el rocuronio como el vecuronio  pueden prolongar su vida media en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Con la aparición del sugammadex como reversor del bloqueo neuromuscular se ha subsanado este problema, y se ha generalizado el uso del rocuronio en la IISR. Sin embargo, no podemos volver a utilizarlo salvo a dosis muy elevadas, si fracasásemos en la IISR y fuese necesario despertarlo y volver a utilizarlo.

La práctica del “timing” y el “priming” hace acortar los tiempos de inducción e intubación  pero también tiene defensores y detractores por sus posibles complicaciones: La relajación sin hipnosis en el primer caso y la dificultad respiratoria en paciente despierto en el segundo.

Opioides: Debido al inicio de acción rápida del fentanilo y remifentanilo su uso se ha generalizado antes de los hipnóticos, dando mayor estabilidad hemodinámica a la intubación orotraqueal. Existe la posibilidad de fallo respiratorio en caso de no poder intubar, y riesgo de rigidez torácica o cierre de cuerdas vocales si el paciente no está bien relajado. Además atraviesa la barrera úteroplacentaria.

¿Qué hay que hacer?

 Hay que elegir el fármaco en función de la situación del paciente y el escenario en que nos encontremos, evitando la infra y sobredosis y valorando el bienestar del paciente con el priming y timing. La ventilación manual con mascarilla es recomendable en algunos pacientes, y la presión cricoidea así como la posición del paciente son muy controvertidas.

¿Por qué no estamos de acuerdo? La respuesta probablemente es que no hay suficientes estudios ni consenso para establecer un protocolo de IISR. Mientras tanto, habrá que guiarse por los estudios disponibles, la experiencia personal y una valoración de  la situación de forma global.

Por otro lado, hay anestesistas que………