Entrada realizada por Fº Gabriel Barrios Aranda
Si a cualquier persona relacionada o no con la medicina, la pidiésemos que describiese la foto de un anestesista trabajando, probablemente vería un médico con un laringoscopio en una mano y un tubo endotraqueal en la otra accediendo a la vía aérea del paciente. Tal vez haya otros igual o más importantes, pero probablemente éste sea el acto que más define a todos los profesionales de la anestesia.
Si en lugar de una foto visionásemos una película de los diferentes quirófanos, de uno o varios hospitales, y realizada por pequeños capítulos que recogiesen solamente el momento de la inducción e intubación, veríamos diferentes matices en una escena repetida; matices con la colocación y ventilación del paciente; con los fármacos, dosis y momento de administrarlos.
La inducción e intubación de secuencia rápida (en adelante IISR) es una técnica implantada para facilitar la intubación traqueal rápida e intentar reducir lo más posible el riesgo de aspiración en pacientes definidos como “estómago lleno”. Está definida por el hipnótico y el relajante muscular, incorporándose posteriormente el analgésico gracias a la aparición de opiáceos de vida media corta o ultracorta. Se han añadido otros actos o técnicas junto con los fármacos. Hagamos un breve repaso de los fármacos y técnicas utilizadas en la IISR :
Posición del paciente: Según las posibilidades de regurgitación e hipotensión algunos defienden la posición semisentado, otros con la cabeza en plano superior al cuerpo, en plano inferior, en decúbito supino o en posición en “V”.
Presión cricoidea ( Maniobra de Sellick): Hay anestesistas que la consideran efectivas y otros no por la no garantía de no reflujo, la dificultad para dar una presión adecuada, el momento de ejecutar la maniobra y la mala visualización de la glotis por desplazamiento de ésta.
Ventilación con mascarilla: Evitando la ventilación con presión positiva antes de la intubación reducimos la insuflación gástrica y probabilidad de regurgitación y aspiración. Sin embargo hay anestesistas que lo consideran aceptable si no se sobrepasa una presión de veinte centímetros de agua (apertura del esfínter esofágico inferior). Además hay situaciones en las que es necesario o recomendable realizarla (obesidad, paciente crítico, emergencia).
Hipnóticos: La ketamina es útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica pero puede ser peligroso en enfermos con patología cardiovascular o traumatismo craneoencefálico. El midazolam a dosis elevadas se puede usar para la inducción pero tiene inicio lento. El tiopental produce hipnosis rápida pero efectos hemodinámicos severos. El etomidato es muy estable hemodinámicamente pero puede desencadenar actividad epileptiforme tipo mioclonías, y cierto grado de insuficiencia suprarrenal peligroso en pacientes sépticos. El propofol es la droga preferida por los anestesistas, pero cuando la hipotensión arterial es un problema puede agravar la situación del paciente.
Relajantes neuromusculares: La succinilcolina tiene un inicio de acción muy rápido pero múltiples efectos secundarios, y es peligroso en pacientes con hiperpotasemia (quemados, insuficiencia renal, politraumatismos), antecedentes de hipertermia maligna e hipertensión craneal. Se puede realizar una“precurarización” para evitar sus efectos secundarios pero puede provocar dificultad respiratoria en el paciente despierto.Los relajantes neuromusculares no despolarizantes se usaban en la IISR solo cuando la succinilcolina estaba contraindicada debido a su larga duración. Además, tanto el rocuronio como el vecuronio pueden prolongar su vida media en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Con la aparición del sugammadex como reversor del bloqueo neuromuscular se ha subsanado este problema, y se ha generalizado el uso del rocuronio en la IISR. Sin embargo, no podemos volver a utilizarlo salvo a dosis muy elevadas, si fracasásemos en la IISR y fuese necesario despertarlo y volver a utilizarlo.
La práctica del “timing” y el “priming” hace acortar los tiempos de inducción e intubación pero también tiene defensores y detractores por sus posibles complicaciones: La relajación sin hipnosis en el primer caso y la dificultad respiratoria en paciente despierto en el segundo.
Opioides: Debido al inicio de acción rápida del fentanilo y remifentanilo su uso se ha generalizado antes de los hipnóticos, dando mayor estabilidad hemodinámica a la intubación orotraqueal. Existe la posibilidad de fallo respiratorio en caso de no poder intubar, y riesgo de rigidez torácica o cierre de cuerdas vocales si el paciente no está bien relajado. Además atraviesa la barrera úteroplacentaria.
¿Qué hay que hacer?
Hay que elegir el fármaco en función de la situación del paciente y el escenario en que nos encontremos, evitando la infra y sobredosis y valorando el bienestar del paciente con el priming y timing. La ventilación manual con mascarilla es recomendable en algunos pacientes, y la presión cricoidea así como la posición del paciente son muy controvertidas.
¿Por qué no estamos de acuerdo? La respuesta probablemente es que no hay suficientes estudios ni consenso para establecer un protocolo de IISR. Mientras tanto, habrá que guiarse por los estudios disponibles, la experiencia personal y una valoración de la situación de forma global.
Por otro lado, hay anestesistas que………
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