Actualización en el manejo perioperatorio del paciente politraumatizado (Guías alemanas 2018)

A continuación exponemos algunos de los puntos que consideramos más importantes en el manejo perioperatorio del paciente politraumatizado según las guías publicadas por la German Trauma Society en 2018, en el manejo de la vía aérea, la fluidoterapia y el manejo del traumatismo torácico.

Guías alemanas 2018 Sistema de recomendación: 

Grado de Recomendación (GoR):

- A = Se “tiene” que hacer (“Must” en inglés)

- B = Se “debe” hacer (“Should” en inglés)

- 0 = “no está claro” o “se puede considerar”

- GPP = “Good clínical practice” Representa el estándar clínico de tratamiento cuando no hay evidencia disponible.

Manejo de la vía aérea:

- GoR A:

    - SpO2 < 90% a pesar de oxígeno suplementario, si se ha descartado previamente neumotórax a tensión

    - TCE severo (Glasgow < 9)

    - Inestabilidad hemodinámica asociada al trauma TAS <90 mmHg (Ajustado a la edad en niños)

    - Trauma torácico severo con insuficiencia respiratoria (FR > 29 RPM ajustada por edad en niños)

- GoR B:

    - Se debe realiza estabilización manual en línea retirando previamente la inmovilización cervical (collarín) para realizar la intubación orotraqueal.

Inducción anestésica:

- Evitar etomidato. Ketamina (1-2 mg/kg IV) es una buena alternativa (GoR B).

Etomidato se asocia a insuficiencia suprarrenal en estos pacientes, además de mayor shock hipovolémico, mayor necesidad de vasopresores, coagulopatía, días de VM y de ingreso en UCI, incluso tras una dosis única.

Fluidoterapia:

Previo a iniciar el tratamiento del shock hemorrágico, se debe descartar primero shock obstructivo.

-GoR A:

    - No administrar Suero salino fisiológico.

    - No usar albúmina en el reemplazo de volumen prehospitalario.

- GoR B:

    - Usar cristaloides isotónicos balanceados.

    - Evitar la resucitación agresiva. En el paciente con sangrado incontrolable se debe administrar líquidos de forma reducida para mantener estabilidad hemodinámica mínima sin incrementar el sangrado.

La “resucitación hipotensa” se ha asociado a menor mortalidad postoperatoria precoz, disminución de la incidencia de coagulopatía, y menor mortalidad asociada a la coagulopatía. La TA óptima permanece controvertida, sin embargo una aproximación razonable parece ser usar el objetivo de TAS < 100 mmHg y TAM entre 50-60 mmHg.

    - En pacientes con TCE severo se debe realizar fluidoterapia con el objetivo de conseguir TA normal.

    - Usar cristaloides para el reemplazo de volumen. Las revisiones sistemáticas siguen concluyendo que los coloides no presentan ningún beneficio frente a cristaloides en la resucitación del paciente traumatizado.

- GoR 0:

    - No administrar líquidos si no hay evidencia de depleción de volumen.

    - Evitar le Ringer lactato, en su lugar considerar Ringer acetato o malato.

Traumatismo torácico:

- GoR A:

    - El neumotórax a tensión es la causa traumática reversible de parada cardiaca en el ámbito prehospitalario.

    - Si existe sospecha clínica de neumotórax a tensión se debe descomprimir inmediatamente

    - Si no puede descartarse trauma torácico, se deben realizar estudios radiológicos diagnósticos en urgencias.

    - Herida penetrante de tórax que genere inestabilidad hemodinámica se le debe realizar toracotomía exploradora.

- GoR B:

     - El neumotórax a tensión se debe descomprimir inicialmente con aguja. La toracostomía quirúrgica con o sin colocación de tubo de tórax se debe realizar tras la descompresión inicial.

    - Neumotórax diagnosticado mediante auscultación debe ser observado inicialmente en pacientes en respiración espontánea; mientras que debe ser descomprimido en pacientes con ventilación mecánica.

    - Usar tubos de tórax entre 24-32 French. No hay evidencia de beneficio con tubos de mayor diámetro en pacientes traumáticos.

    - En caso de cirugía se deberá conservar la mayor cantidad de parénquima pulmonar posible.

    - En caso de rotura de la aórtica torácica, se deberá realizar reparación endovascular con prótesis si es técnicamente posible. Hasta que se reconstruya la aorta o en casos de manejo conservador mantener la presión sistólica entre 90-120 mmHg.

- GPP:

    - En pacientes hemodinamicamente inestables con traumatismo torácico se debe realizar eFAST para descartar taponamiento pericárdico.

- GoR 0:

    - El tratamiento quirúrgico mediante toracotomía se puede realizar con pérdida de sangre inicial > 1500 ml a través del tubo de tórax o con sangrado continuo > 250 ml/h por más de 4 horas.

Bibliografía:

- "Level 3 guideline on the treatment of patients with severe/multiple injuries: AWMF Register-Nr. 012/019." European journal of trauma and emergency surgery (2018): 1-269.

Presión venosa central para guiar respuesta a volumen: ¿Qué sabemos?

Una de las practicas más comunes en el manejo hemodinámico del paciente inestable es la optimización del volumen vascular y la precarga cardíaca con el propósito de incrementar el gasto cardíaco(GC) y con ello la perfusión tisular.

Existe una gran controversia y debate sobre cuál es el mejor indicador para la optimización de estos parámetros. Durante muchos años la presión venosa central (PVC) se ha usado como "target" del correcto estado volémico del paciente. Hoy en día tras muchos estudios la opinión general parece ser que la PVC no sirve para guiar fluidoterapia.

Fluid Challenge:

Es la estrategia más usada para determinar si un paciente es capaz de elevar su gasto cardíaco (GC) al recibir fluidos. Esta técnica diagnóstica se basa en la administración rápida (habitualmente < 15 minutos) de cierto volumen de cristaloide o coloide (alrededor de 200 ml) tras lo cual se valora el cambio del volumen sistólico (VS) o del GC. Define a los respondedores como aquellos pacientes que aumentan su GC o VS > 10%. Esto indicará que el paciente se encuentra en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling (zona dependiente de precarga - figura 1).

Figura 1  Curva de Frank-Starling. En el eje de las ordenadas se encuentra la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. En el eje de las abscisas el gasto cardíaco.

Con la introducción de este método diagnóstico  se han realizado numerosas investigaciones con el objetivo predecir que pacientes van a ser respondedores sin que sea necesario administrar volumen para saberlo. La PVC ha sido propuesta para este cometido desde hace varios años, pareciendo no ser efectiva, calculando la probabilidad de diferenciar al paciente respondedor según un valor elevado o bajo de PVC  menor que lanzar una moneda al aire (46%).

Sin embargo no se puede decir que la PVC es una generador de número aleatorios sin antes entender toda la fisiología que se encuentra detrás de ella. La PVC viene determinada por la interacción entre la función cardiaca y las circunstancias que influyen en el retorno venoso de sangre hacia el corazón. Si podemos entender y analizar estas interacciones puede aportarnos mucha información sobre el estado circulatorio del paciente.

Valores normales y medición:

Los valores normales de la PVC varían de 0-5 mmHg llegando a negativa con paciente en respiración espontánea y bipedestación. Asimismo su medición ha de ser correcta, en la localización de la aurícula derecha en su punto medio (5 cm debajo del borde esternal)  y con el paciente en expiración para que la presión pleural se asemeje más a la presión atmosférica (tanto en respiración espontánea como en VM).

Retorno venoso (RV):

Los factores que determinan el RV descrito por Guyton son:

1) Volumen estresado: volumen que distiende las paredes venosas
2) Complianza venosa: capacidad de las venas de aceptar y distenderse en presencia de volumen
3) Resistencia vasculares venosas (RVV)
4) Presión de la aurícula derecha (PAD)

Estos 4 factores se integran en la siguiente ecuación:

RV = (MSFP - PAD) / RVV

Dónde MSFP es la presión media de llenado en las venas (Mean Systolic Filling Pressure): es la media de todas las presiones venosas, y depende tanto del volumen estresado, como de la complianza venosa y a su vez de la tensión arterial y de la función cardíaca. Además es un parámetro que no es posible determinar a pie de cama. Por otra parte aunque la PAD se puede equiparar a la PVC, existen situaciones clínicas donde estos valores pueden diferir considerablemente.

Factores externos:

Existen múltiples factores externos que pueden modificar la PVC, entre los más comunes en la práctica clínica habitual se encuentran:

1)  La ventilación mecánica con presión positiva: en especial el efecto del Volumen tidal y PEEP sobre el retorno venoso y la función miocárdica.
2)  Fármacos administrados: principalmente los usados en la sedación por su capacidad vasodilatadora pero también los vasopresores y los inotrópicos, que al modificar la función cardiaca modifican a su vez la PVC.

Integrando la fisiología:

Al conocer así todos los factores que potencialmente pueden alterar la PVC, tenemos que considerar también que para hacer una interpretación adecuada de su valor debemos analizarla junto con el GC para que aporte mayor información sobre la función cardiaca y la optimización de la precarga (Figura 2).

                   

Figura 2  (Magder et al 2012). La curva de RV de Guyton (color azul) y la de Frank-Starling (color rojo) se pueden superponer. Ambas tienen la presión de la aurícula derecha (Pra) en el eje de las ordenadas y el GC (Q) en el de las abscisas. El punto donde se cortan es la PVC del paciente (Working CVP). 

Si la curva de RV intersecta a la curva de Frank-Starling en el área ascendente de esta última el paciente responderá a volumen pero si la corta en la meseta no lo hará. Es por esto que una medición aislada de PVC no puede predecir respuesta a volumen, ya que a pie de cama no sabemos donde se cruzan estas curvas.

Sin embargo, a pesar de que el valor obtenido de forma aislada no nos sea útil como predictor de respuesta a volumen, la variación de la PVC si puede aportarnos información sobre esta situación. 

Teniendo en cuenta todo lo antes expuesto ante un paciente hipotenso, el GC y la PVC se pueden interpretar de la siguiente forma:

a) Caída de TA con GC mantenido o aumentado: disminución de las resistencias vasculares sistémicas, y aunque elevar el GC puede ayudar en cierta medida el tratamiento debe ser aumentar las resistencias con vasopresores

b) Caída de TA con GC disminuido: aquí es donde la PVC nos puede ayudar:

      b.1) GC bajo con caída de la PVC: el principal problema es una disminución del retorno venoso (RV) lo que habitualmente significa que se requiere volumen.
      b.2) GC bajo con elevación PVC: el principal problema es una disminución de la función cardiaca siendo indicación de inotrópicos

Además PVC nos puede aportar un límite de seguridad en el cual si objetivamos un aumento importante del valor de la PVC después del Fluid Challenge, mas allá de clasificar al paciente en respondedor o no respondedor, nos indicara que la función cardiaca del paciente esta alterada (con disfunción sistólica, diastólica o mixta) y que tendremos que ser as restrictivos con la fluidoterapia posterior.

Asimismo cuando se produce un aumento escaso de la PVC  y el paciente no es respondedor, se puede administrar una posterior prueba de volumen con margen de seguridad y se ha objetivado que hasta un 40% de pacientes pueden responder a volumen en Fluid Challenge posteriores.

En conclusión la PVC NO es un número arbitrario que aparece en nuestros monitores, independiente de la función cardiaca y de la precarga del paciente, sino un parámetro fisiológico que integra en un solo valor, y más aun en la tendencia de éste, múltiples factores hemodinámicos, ventilatorios y farmacológicos a los cuales se encuentran expuestos los pacientes, por lo que conocer la fisiología es esencial para su interpretación.

David Arribas Méndez

Jesús Manuel Nieves Alonso

Novedades en Cristaloides: Soluciones balanceadas

Dr. Rafael Uña Orejón. Hospital Universitario La Paz

• Introducción

La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentes utilizadas por los anestesiólogos, intensivistas, cirujanos etc... Su objetivo es la reposición de agua del organismo y corregir las alteraciones de electrolitos y del equilibrio ácido-base, hecho habitual en pacientes quirúrgicos.

• Dinámica de fluidos entre los diferentes compartimentos.

De la ecuación de Starling al “ glicocálix”

El agua y electrolitos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante equilibrio. El trasiego de líquidos entre los diferentes compartimentos viene determinado por la ecuación clásica de Starling

Sin embargo, este enfoque tradicional ha variado desde que se descubrió, gracias al microscopio electrónico, otra estructura por encima de la célula endotelial:”el glicocálix”.

El daño del glicocálix justifica el paso de agua, solutos y macromoléculas al intersticio y se asocia con edemas y depósito de proteínas y de macromoléculas en órganos como las células endoteliales, el hígado, el bazo, la piel, el músculo y el riñón. El glicocálix se daña por la inflamación, la hipervolemia, isquemia-reperfusión e hipoxia.

Objetivos de la fluidoterapia. ¿ Qué líquido administrar ¿

 La solución a emplear dependerá del compartimento que deseemos reponer. La hidratación y reposición de electrolitos del líquido intersticial se debe realizar con cristaloides isotónicos balanceados para ello se debe valorar las pérdidas insensibles debidas a la exposición quirúrgica (0.5-1 ml/Kg/h) y el volumen de diuresis. El ayuno preoperatorio no necesita reposición y el tercer espacio no es real.

En los pacientes con disminución del volumen circulante eficaz, es decir perdidas intravasculares, hipovolemia e hipoperfusión, se realiza la reposición vascular con fluidos para aumentar la precarga. Si el paciente se encuentra en la parte izquierda ascendente de la curva de Frank Starling, la administración de volumen aumentara el volumen sistólico, el GC, la perfusión tisular y la entrega de oxígeno, evitándose así el fallo orgánico. En estos casos pueden estar indicados los coloides pero conociendo las limitaciones actuales.

• CRISTALOIDES

 Soluciones balanceadas. Enfoque de Stewart sobre el impacto en el pH de las diferentes soluciones.

Reciben el nombre de soluciones balanceadas aquellas que tienen una composición iónica más parecida al plasma.

El mal llamado suero fisiológico, favorece la aparición de acidosis hiperclorémica. Su pH es muy ácido, aunque el impacto de una determinada solución intravenosa parece que no depende tanto del pH como de “diferencia de iones fuertes”descrita por Stewart.

SID a= [Na + K + Mg + Ca] – [Cl + Lactato-]

La ecuación anterior determina el “SID aparente” (SID a) y su valor fisiológico es de 38 - 42 mEq conforme disminuye la diferencia de iones fuertes se incrementa la [H+] y disminuye el pH. Valores inferiores a 38 mEq se asocian a acidosis y los superiores a alcalosis.

Las soluciones balanceadas presentan un SID en rangos más fisiológicos

Acidosis hiperclorémica ¿ Sólo una cuestión de estética?

Aunque la acidosis hiperclorémica es conocida desde hace tiempo, solo recientemente se le ha otorgado la importancia debida, al comprobarse que esta alteración metabólica puede producir hipoperfusión esplácnica y vasoconstricción de la arteria renal, al actuar sobre los receptores A1 de adenosina, con disminución secundaria del filtrado glomerular.

Por ello, es altamente recomendable el uso de soluciones balanceadas como tratamiento de primera elección para la reposición de volumen en pacientes quirúrgicos, politraumatizados, pacientes con respuesta inflamatoria sistémica, cetoacidosis diabética y quemados.

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Fluid Academy 2014

Fluid Academy 2014

El pasado fin de semana tuvo lugar en Bélgica (Antwerp) el 4to  FluidAcademy, un congreso de 3 días dedicado casi exclusivamente al manejo de líquidos, en especial en anestesia y cuidados críticos.

A continuación citamos algunas de las frases y conclusiones más relevantes expuestas por los ponentes del congreso:

Karl Traeger: “Debemos desarrollar estrategias que preserven el glicocálix para poder disminuir la fuga capilar asociada a la sepsis”

Paul Marik: “En sepsis limitar la resucitación a 20 ml/kg (incluso menos) y usar noradrenalina pronto.”

“Lo noradrenalina al inicio de la sepsis disminuye la necesidad de volumen.”

“Early goal directed therapy debería ser llamada ahogamiento iatrogénico en agua salada en vez de resucitación.”

Manu Malbrain: Introduce el concepto de des-resucitación: “tras la resucitación inicial en el paciente séptico, procurar balance neutro o negativo al tercer día de ingreso.”

Philippe Van der Linden: “Las gelatinas no pueden reemplazar al HES (Hidroxietil almidón), sin embargo pueden ser utilizadas en vez de este último en algunas situaciones.”

Dileep Lobo: “Requirimientos diarios: líquido: 25-30 ml/kg/día; Na: 0,9-1,2 mmol/kg/día; K: 1 mmol/kg/día; calorías: mínimo 400 kcal/diarias.”

Robert Hanh: “Los cristaloides son buenos expansores de volumen siempre y cuando se administren en perfusión continua y no en bolos.”

“El suero fisiológico produce acidosis metabólica, e inhibe la actividad de la nefrona.”

Nicolai Haase: “No uso HES, ni en sepsis ni en ningún otro tipo de paciente.”

“Existe evidencia de alta calidad de que los cristaloides son superiores al HES.”

“HES se acumula en casi todos los tejidos (hasta por 8 años)  y causa lesión renal.”

Stefan De Hert: “Uso de HES: Solo en hipovolemia, excluyendo a pacientes con daño renal previo y máximo 30 ml/kg/día.”

Jean-Louis Vincent: “Cualquier tipo de cristaloide o coloide es dañino si se administra en grandes cantidades.” 

“No busques un líquido que se adapte a todos los pacientes.” 

“Considera añadir algo de bicarbonato a los soluciones plasma-like.”

          En resumen, ha habido mucha controversia, muchas opiniones encontradas, así como ataques y defensas hacia los coloides (en especial a los almidones), los cristaloides y la terapia guiada por objetivos. Sin embargo casi todos los ponentes coincidieron en un punto: “Hacen falta más ensayos clínicos controlados.”

          Quedan aún muchas preguntas por responder el mundo de la fluidoterapia.

Enlace a Anaesthesiology Intensive Therapy con acceso a varios artículos y estudios comentados a lo largo del congreso