En los últimos 6 años los nuevos anticoagulantes orales (
en adelante anticoagulantes orales directos o ACOD) se han aprobado para anticoagulación a largo plazo. Ofrecen una serie de ventajas con respecto a los antagonistas de vitamina K (AntiVitK) resumidas en la
Tabla I.
Por otra parte
varios estudios han demostrado que poseen una eficacia similar a los AntiVitK para prevenir eventos trombóticos sin aumentar el riesgo de sangrado ni mortalidad.
Tabla I: Diferencias entre AntiVitK y ACOD
Parámetro
|
AntiVitK
|
ACOD
|
Inicio de
acción
|
Tardío (días)
|
Corto (horas)
|
Duración de
acción
|
Prolongada
|
Corta
|
Interacciones
farmacológicas
|
Muchas
|
Pocas
|
Interacciones
alimentarias
|
Si
|
No
|
Antídoto
|
Si
|
Solo dabigatrán
|
Excreción
renal
|
No
|
Si (en especial dabigatrán)
|
Farmacocinética y farmacodinámica:
Mecanismo de acción:
- Dabigatrán: inhibidor directo reversible de la trombina que inhibe tanto la fibrina libre como la unidad a trombina. Al inhibir trombina previene la conversión de fibrinógeno a fibrina, previniendo así la formación del trombo
-Rivaroxabán, apixabán y edoxabán: se unen de forma competitiva y selectiva al factor Xa bloqueando su interacción con la protrombina,
 |
| Lugar de acción de diferentes anticoagulantes en la vía común de la cascada de la coagulación |
Tabla II: Principales características farmacológicas de los ACOD.
Variables
|
Dabigatrán
|
Rivaroxabán
|
Apixabán
|
Edoxabán
|
Mecanismo de acción
|
Inhibidor de trombina
|
Inhibidor Factor Xa
|
Inhibidor Factor Xa
|
Inhibidor Factor Xa
|
Biodisponibilidad
|
3-7%
|
60-70% sin comida
100% con comida
|
60-70%
|
60%
|
Unión a proteínas plasmáticas
|
35%
|
90%
|
87%º
|
55%
|
Vida media plasmática (horas)
|
12-16
|
5-13
|
8-15
|
10-14
|
Tiempo hasta concentración pico (horas)
|
1,25-3
|
2-4
|
3-4
|
1-2
|
Aclaramiento renal
|
85%
|
30%
|
30%
|
50%
|
Metabolismo hepático
|
15%
|
70%
|
70%
|
|
Interacción con Transportadores P-gp
|
++
|
+
|
+
|
+
|
Interacción con CitP450
|
-
|
+
|
+
|
+
|
Dosis habituales e indicación actual:
Dabigatrán:
Prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA no valvular: 150 mg/12 horas, 110 mg/12 horas en pacientes ancianos
Tromboprofilaxis postquirúrgica: 110 mg 1-4 horas postcirugía. Seguido de 220 mg/24 horas
Rivaroxabán:
Prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA no valvular: 20 mg/24 horas. Si CrCl < 50 ml/min 15 mg/24 horas.
Tromboprofilaxis postoperatoria;
Prótesis total de cadera: 10 mg/24 horas por 5 semanas. Iniciar 6-10 horas postcirugía
Prótesis total de rodilla: 10 mg/24 horas por 2 semanas. Iniciar 6-10 horas postcirugía
Apixabán:
Prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA no valvular: 5 mg/12 horas
Tromboprofilaxis en postoperatorio de prótesis total de rodilla o cadera: 2,5 mg/12 horas. Iniciar 12-24 horas postcirugía
Edoxabán:
Prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA no valvular: 60 mg/24 horas
Tratamiento de TVP, TEP y prevención de recurrencias: Iniciar tratamiento con anticoagulante parenteral durante al menos 5 días. A partir de ahí suspender el anticoagulante parenteral e iniciar edoxabán 60 mg/24 horas
Monitorización:
Los pacientes en tratamiento ACOD no requieren de monitorización de la coagulación. Sin embargo en pacientes que toman ACOD y que presentan sangrado o requieren cirugía urgente resulta importante conocer el grado de anticoagulación que presentan.
No existen pruebas de rutina para ninguno de los ACOD, solo pruebas específicas que no están disponible en todos los laboratorios y aun menos durante urgencias.
Tabla III pruebas disponibles para monitorizar el nivel de actividad de los ACOD
Fármaco
|
Prueba ideal para monitorizar actividad*
|
Prueba alternativa para descartar actividad**
|
Dabigatrán
|
Tiempo de coagulación con Ecarina
|
Tiempo de trombina diluida (dTT)
O
Tiempo de tromboplastina parcial
activada (aPTT)
|
Rivaroxabán
|
Anti Xa específico
|
Tiempo de protrombina (PT)
|
Apixabán
|
Anti Xa específico
|
--
|
Edoxabán
|
--
|
--
|
* Más eficaces para medir el grado de anticoagulación.
** Si el resultado es normal, la actividad del fármaco es nula o muy baja. Si está alterada solo indica que el paciente está anticoagulado sin poder precisar cuanto.
Manejo perioperatorio:
No existe un consenso claro sobre cuando hay que esperar después de la última dosis de un ACOD para la realización segura de una intervención quirúrgica ni para realizar anestesia neuroaxial.
Esto se debe en parte a la relativa novedad de los fármacos, pero también a que muchas variables entran en juego:
- El ACOD, ya que cada uno tiene su vida media plasmática y su porcentaje de excreción renal
- La función renal del paciente
- El tipo de cirugía a realizar y si es urgente o programada
- El riesgo trombótico del paciente
En lo que si parece haber acuerdo es que
el tiempo mínimo a esperar es de 2 vidas medias plasmáticas aumentado este tiempo hasta 5 vidas medias plasmáticas en los casos en pacientes con alteración de la filtración glomerular, riesgo de sangrado muy elevado o ambos.
En la tabla IV presentamos los tiempos mínimos y máximos de cada ACOD de acuerdo a la vida media plasmática.
Tabla IV tiempo a esperar (horas) máximo y mínimo tras última dosis de ACOD para realizar cirugía ya anestesia neuroaxial con seguridad
Fármaco
|
Tiempo mínimo antes de intervenir o realizar
anestesia neuroaxial (2 vidas medias en horas)
|
Tiempo máximo antes de intervenir o realizar
anestesia neuroaxial (5 vidas medias en horas)
|
Dabigatrán (Pradaxa)
|
32
|
80
|
Rivaroxabán (Xarelto)
|
26
|
65
|
Apixabán (Eliquis)
|
30
|
75
|
Edoxabán (Lixiana)
|
28
|
70
|
Algunos autores recomiendan esperar hasta 5 días (120 horas) o incluso más en el caso de pacientes con CrCl < 30 ml/min y riesgo hemorrágico elevado en tratamiento con Dabigatrán. La tendencia actual es de no usar este fármaco en pacientes con aclaramientos menores de 30 ml/min
Con respecto a demorar la cirugía el
consenso de las sociedades españolas publicado en 2018 recomienda un mínimo de 2 vidas medias o al menos 24 horas si la función renal es normal
Reintroducción de la anticoagulación tras la cirugía:
Debe tomarse en cuenta el riesgo de sangrado postquirúrgico, también tener en cuenta que
estos fármacos alcanzan valores picos en sangre entre 2-4 horas tras tomar la primera dosis, por lo que la mayoría de los expertos recomiendan un
período mínimo de 6 horas antes de reiniciar tras cirugía de riesgo de sangrado bajo así como tras colocación o retirada de catéter epidural.
Terapia puente prequirúrgica:
En la actualidad la recomendación de múltiples expertos es a no realizar terapia puente en pacientes con FA no valvular.
En cuanto a pacientes con
alto riesgo de trombosis, la indicación o no de terapia puente es más controvertida debiendo realizarse una valoración individual de cada caso balanceando el riesgo de trombosis del paciente (CHADs2-VASC > 5) con el riesgo de sangrado según el procedimiento quirúrgico.
Tabla V escala CHADs2-VASC
CHADS2-VASc
|
C
|
ICC
|
1
|
H
|
HTA (140/90 mmHg)
|
1
|
A
|
Edad > 75
|
2
|
D
|
Diabetes Mellitus
|
1
|
S2
|
AIT o ictus previo
|
2
|
V
|
Enfermedad coronaria previa
|
1
|
A
|
Edad 65-74
|
1
|
Sc
|
Sexo femenino
|
1
|
Tabla VI Riesgo de sangrado quirúrgico según tipo de cirugía
Riesgo de
sangrado
|
Ejemplo de
procedimiento
|
Bajo
|
Endoscopia diagnóstica, faquectomía
|
Moderado
|
Endoscopia terapéutica, cirugía abdominal, torácica, cardiaca, ortopédica,
urológica, vascular, ORL
|
Alto
|
Cirugía hepatobiliar, cirugía de columna
|
Muy alto
|
Cirugía intracraneal
|
¿Qué hacer en cirugía urgente o sangrado importante?
En
el caso de dabigatrán actualmente ya se cuenta con idarucizumab (Praxbind) un antídoto específico que
comentaremos más a fondo en otra entrada. De no contar con él la hemodiálisis urgente es una opción válida gracias a la alta extracción renal y baja unión a proteínas plasmáticas del dabigatrán.
A día de hoy existen otros dos antídotos más en desarrollo (aún no disponibles en España):
- andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa
- PER977 para inhibidores del factor Xa e inhibidores de trombina (antídoto universal de los ACOD)
Si no se cuenta con antídoto y nos encontramos ante un paciente que ha tomado ACOD hace menos de 6 horas, el lavado gástrico con carbón activado es una opción para disminuir la absorción del fármaco, sin embargo la utilidad de esta técnica disminuye considerablemente si han pasado más de 2 horas de desde la ingesta del fármaco.
En el caso de encontrarnos con un
paciente en tratamiento con ACOD en el que no podamos realizar nada de lo anterior
y presente hemorragia considerable que ponga en peligro su vida o requiera cirugía emergente con riesgo de sangrado moderado o alto, la última opción es el uso de
complejo protrombínico de 4 factores (Octaplex o Beriplex) a dosis de 50 U/kg de peso y el uso de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico. Si con esto no mejora el sangrado considerar añadir factor VIIa (Novoseven). Debemos tener en cuenta que estas medidas son de rescate ya que no hay evidencia que apoye el uso de complejo protrombínico en pacientes que toman ACOD, y que el uso de estos fármacos aumentan considerablemente la aparición de procesos tromboembólicos.
Conclusiones:
- Los Anticoagulantes orales directos (ACOD) son fármacos prescritos cada día más en pacientes con FA no valvular y como profilaxis tromboembólica postoperatoria sobre todo en cirugía ortopédica. Sus indicaciones probablemente aumentarán en un futuro cercano
- Existe mucha controversia sobre su manejo perioperatorio en cirugía programada pero en resumen el tiempo que deben suspenderse antes de una cirugía potencialmente hemorrágica es de 1 a 5 días.
- En pacientes con FA no valvular que requieran cirugía no es necesario realizar terapia puente con heparina.
- En paciente con alto riesgo de eventos trombóticos es posible realizar terapia puente haciendo un balance de riesgo beneficio entre hemorragia/trombosis
- Dabigatrán ya posee un antídoto (idarucizumab - Praxbind)
- Para el resto de ACODs en pacientes con hemorragia importante o cirugía emergente se debe usar complejo protrombínico,
Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, Gómez-Doblas JJ, Martín A, Llau JV, Ramos-Gallo MJ. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Revista Española de Cardiología. 2018;71(7):553-64.
Volk T, Kubulus C. New oral anticoagulants and neuraxial regional anesthesia. Current Opinion in Anesthesiology. 2015 Oct 1;28(5):605-9
