Anticoagulación en el paciente con enfermedad renal crónica (ERC)

La enfermedad renal crónica (ERC) es una entidad clínica que se asocia a:

1) Hemorragia: anemia, alteración plaquetaria

2) Hipercoagulabilidad: activación del factor tisular, aumento de viscosidad sanguínea, aumento de IL6, anticuerpos antifosfolípido, utilización de eritropoyetina (EPO) y tamoxifeno

Los anticoagulantes antivitamina K (AntiVitK), acenocumarol y warfarina,  incrementan el riesgo de sangrado en pacientes con ERC. Este riesgo va en relación con directa con la disminución de la Tasa de filtrado Glomerular (TFG), además la warfarina se ha asociado a un aumento de calcificación vascular de grandes vasos en pacientes con ERC, y a la progresión de la enfermedad renal.

Todo esto ha conducido a que en la actualidad los nefrólogos tiendan a no anticoagular o a retirar la anticoagulación de los pacientes con ERC + Fibrilación Auricular (FA) que toman AntiVitK debido a que el riesgo de complicaciones (sangrado) supera claramente el beneficio (reducción de eventos trombóticos).

Con respecto a la heparina de bajo peso molecular (HBPM), también se han asociado a riesgo elevado de sangrado incluso monitorizando niveles de anti-Xa, ya que en ERC se acumulan otros metabolitos activos no detectados por esta prueba, especialmente en pacientes con aclaramiento de creatinina (CrCl)  < 30 ml/min. Por otra parte no existe consenso entre las dosis recomendadas en el paciente con ERC, y se han observado casos de trombocitopenia inducida por heparina en esta población. La tinzaparina parece ser la HBPM más segura en lo pacientes con ERC.

Nuevos anticoagulantes orales (NACO) o anticoagulantes orales directos (ACOD):

Su uso en pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente ha aumentado en los últimos años lo que hace que debamos estar muy familiarizados con ellos.

Ofrecen las siguientes ventajas:

- No precisan monitorización,
- Inicio rápido de acción,
- No interaccionan con alimentos,
- Son tan eficaces como los AntiVitK y a la vez parece que producen menor riesgo de hemorragia intracraneal

Desventajas:

La ERC produce un importante efecto en su farmacodinámico y farmacocinético. No se dispone de antídoto, aunque actualmente si existe antídoto para dabigatrán.

Excreción renal de los NACO:

- Dabigatrán (Pradaxa): > 80-85%

- Rivaroxabán (Xarelto): > 36%

- Apixabán (Eliquis): > 25%

- Edoxabán (Lixiana): > 35%

El dabigatrán no se debe utilizar en pacientes con ERC, ya que la acumulación del fármaco aumenta considerablemente el riesgo de sangrado. En paciente nefrópata el NACO más seguro es Apixabán.

En los metaanálisis que concluyen que no hay diferencia en el sangrado de los NACO comparado con antivitamina K hay que destacar que no se incluyeron pacientes con ClCr < 30 ml/min y que los estudios mezclaban los 3 NACO que como ya sabemos tienen excreciones renales diferentes.

La FDA contraindica Dabigatrán y Rivaroxabán con CrCl < 15 ml/min, mientras la agencia reguladora Canadiense es más conservadora y los contraindica con CrCl < 30 ml/min.

La experiencia con el uso de los NACO ha demostrado:
1) La incidencia de eventos hemorrágicos es mayor de lo esperado, sobre todo en poblaciones de riesgo como son los ancianos, los pacientes con ERC y pacientes en hemodiálisis (HD), en quienes las dosis parecen estar sobrestimadas.

2) Dabigatrán es un fármaco nefrotóxico: produciendo daño endotelial y obstrucción tubular por hematíes. Por esto se recomienda actualmente la monitorización renal de pacientes con dabigatrán:
- Antes de preescribirlo
- Cada 6 meses si el CrCl < 45 ml/min
- Al mes del cambio de cualquier dosis.

La tendencia actual en nefrología es a no anticoagular a pacientes en HD con FA, o a hacerlo solo en pacientes con alto riesgo de trombosis como aquellos con ictus previo.

¿Que hacemos con la terapia puente perioperatoria?
La evidencia actual sugiere que en pacientes anticoagulados por FA que van a ser intervenidos, la terapia puente con HBPM se asocia a mayor riesgo de hemorragia perioperatoria sin que haya diferencia en la aparición de fenómenos trombóticos. Por lo cual la recomendación va dirigida a suspender la anticoagulación de estos enfermos previo a la cirugía y reanudar una vez que el riesgo hemorrágico postoperatorio haya disminuido, sin realizar terapia puente con HBPM.

Conclusiones:

- No hay evidencia de mejor evolución en la prevención del ACV, en el tratamiento de la FA en pacientes con ERC y HD con el tratamiento con warfarina, pero si la hay de mayor riesgo de sangrado y de empeoramiento de la nefropatía.

- En el paciente con ERC las HBPM no se pueden monitorizar de manera confiable con Anti-Xa ya que se acumulan otros metabolitos activos no detectados con esta prueba.

- Alerta en el uso de los nuevos anticoagulantes en pacientes con ERC. Se debe monitorizar la función renal con su uso (antes y durante), por el riesgo de empeoramiento de la nefropatía. El dabigatrán no se debe usar en pacientes con ERC, Apixabán es la mejor opción en esta población.

- Se puede suspender la anticoagulación previo a la cirugía en pacientes con FA (no valvular) y no iniciar terapia puente sin aumento de fenómenos trombóticos.


Descarga artículo recomendado: Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation NEJM 2015