Alteración del estado mental aguda y fluctuante, con alteración de la conciencia, acompañado de disfunción cognitiva y/o de la percepción, con disminución en la capacidad de mantener la atención. Ocurre desde el quirófano hasta 5 días tras la cirugía.
La incidencia se estima entre el 11-40 % de los pacientes postoperados dependiendo de los estudios. Si se usa la escala CAM (ver más adelante) para el diagnóstico, la incidencia es del 28%. Parece que no hay diferencia en la aparición del delirio según el tipo de anestesia utilizada (general Vs regional). Con respecto al tipo de cirugía es más frecuente en cirugía de aorta, cardiotorácica y de cadera.
Fisiopatología:
La etiología es multifactorial, entre los factores involucrados se encuentran:
- Neurotransmisores: Se considera que la alteración de los neurotransmisores es la causa más importante, siendo de estos el déficit colinérgico y el aumento de la actividad dopaminérgica los más relevantes
- Inflamación: Citoquinas proinflamatorias
- Estrés crónico: Enfermedad previa,. trauma
- Otros mecanismos: Lesiones isquémicas cerebrales, hipercoagulabilidad...
Tipos de delirio:
El delirio se clasifica según:
- Momento de la aparición: en emergente (inmediatamente tras el despertar anestésico) y en delirio postoperatorio con intervalo
- Actividad psicomotriz: hipoactivo, hiperactivo y mixto.
Factores de riesgo que más influyen en la aparición del DPO:
- Preoperatorios:
* Trastornos relacionados con el abuso o abstinencia del alcohol
* Paciente anciano: deterioro cognitivo, malnutrición, déficit sensorial (visual, auditivo), fragilidad
- Intraoperatorio:
* Cirugía prolongada
* Mal control del dolor
* Cirugía urgente
* Profundidad excesiva de la hipnosis
- Farmacológicos:
*Fármacos anticolinérgicos: atropina, ipatropio, antipsicóticos como la clozapina, antiparkinsonianos, antihistamínicos H1 (los anti H2 como ranitidina tienen un efecto anticolinérgico leve)
* Benzodiacepinas (BZD)
* Propofol (al compararlo con desflurano)
* Ketamina
* Tiopental
* Opioides: Meperidina y morfina (su metabolito Morfina 3 glucorónido) sobre todo en pacientes con fracaso renal. El fentanilo cuando se compara con remifentanilo aumenta el riesgo de de DPO.
Es interesante destacar que en cirugía de cadera la técnica anestésica utilizada (general Vs neuroaxial) no parece influir en la aparición de delirio.
Diagnóstico:
Las Guías Europeas de 2017 recomiendan:
1) Screening de DPO en todos los pacientes, empezando a su llegada a REA, y en cada cambio de turno durante los primeros 5 días postoperatorios
2) Emplear escalas validadas en el postoperatorio que posean buena sensibilidad:
a) Para el delirio emergente: Escala RASS
b) Para el delirio en REA: CAM-ICU
Prevención:
Es principalmente no farmacológica, debido a que ningún fármaco ha demostrado clara efectividad para prevenir la aparición. Actualmente la dexmedetomidina tiene algo de evidencia en la prevención de delirio tras cirugía cardiaca y vascular.
- Preoperatorio:
* Detectar factores de riesgo predisponentes y precipitantes de DPO y clasificar a los pacientes en bajo o alto riesgo. El problema es que esta clasificación (bajo o alto riesgo) depende del criterio de cada clínico, es decir es totalmente subjetiva.
* Adecuada monitorización de la función cognitiva con herramientas/escalas validadas
* Evitar en todos los pacientes:
. Premedicación con BZD salvo ansiedad importante
. Fármacos con efectos anticolinérgicos
. Tiempo prologado de ayunas a líquidos (máx 2 horas para líquidos claros)
* En pacientes de alto riesgo:
. Considerar el uso de alfa 2 agonistas
. Mantener el ciclo sueño-vigilia
- Intraoperatorio:
* Monitorizar la profundidad de la hipnosis (BIS/Entropía)
* Evitar BZD
* Control del dolor
* Implementar protocolos de cirugía Fast-Track
- Postoperatorio:
* Uso de escalas de detección de delirio (CAM-ICU)
* Control adecuado de dolor procurando "ahorrar opioides"
* Orientación del pacientes y estimulación cognitiva
* Movilización precoz
* Nutrición precoz
Tratamiento:
Si DPO establecido, determinar causa o causas de DPO e intentar corregirlas si es posible:
Acrónimo “I WATCH DEATH”:
Infección,
Withdrawal (Alcohol, opiodes, BDZs..)
Acute metabolic disorder (Alteración renal, electrolitos..)
Trauma (Trauma quirúrgico)
CNS pathology (Ictus, hipoperfusión, etc)
Hipoxia (Anemia, ICC, insuficiencia respiratoria)
Deficiencies (Vitamina B12, fólico, tiamina)
Endocrinepathologies(glucosa, T3/T4)
Acute vascular (Hipo/Hipertensión)
Toxins (Anestésicos, fármacos anticolinérgicos)
Heavy metals (Causa poco frecuente)
Farmacológico:
Para evitar derivación de sueño, considerar:
- Trazodona 25 mg al acostar
- Quetiapina 12.5-25 mg al acostar si agitación o delirium.
DPO relacionado con alcohol
Administrar tiamina si sospecha de Síndrome de Wernicke.
BZD son los fármacos de primera línea.
Neurolépticos (tiaprida): indicado en casos de agitación que no cede con BZD u otros fármacos. Nunca se debe emplear sin haber tratado antes con BZD ya que disminuye el umbral convulsivo.
Pronóstico:
Lo más frecuente es observar recuperación completa
Sin embargo la aparición de DPO se asocia a:
- Deterioro cognitivo a corto y largo plazo (> 1 año) o incluso permanente (aumento de la incidencia de demencia en los próximos 5 años asociada a cirugía de cadera)
- Mayor mortalidad postoperatoria sobre todo en cirugía cardiaca y de cadera
- Mayor incidencias de complicaciones postoperatorias no cognitivas, mayor estancia hospitalaria
- Mayor tasa de institucionalización
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Fisiopatología:
La etiología es multifactorial, entre los factores involucrados se encuentran:
- Neurotransmisores: Se considera que la alteración de los neurotransmisores es la causa más importante, siendo de estos el déficit colinérgico y el aumento de la actividad dopaminérgica los más relevantes
- Inflamación: Citoquinas proinflamatorias
- Estrés crónico: Enfermedad previa,. trauma
- Otros mecanismos: Lesiones isquémicas cerebrales, hipercoagulabilidad...
Tipos de delirio:
El delirio se clasifica según:
- Momento de la aparición: en emergente (inmediatamente tras el despertar anestésico) y en delirio postoperatorio con intervalo
- Actividad psicomotriz: hipoactivo, hiperactivo y mixto.
Factores de riesgo que más influyen en la aparición del DPO:
- Preoperatorios:
* Trastornos relacionados con el abuso o abstinencia del alcohol
* Paciente anciano: deterioro cognitivo, malnutrición, déficit sensorial (visual, auditivo), fragilidad
- Intraoperatorio:
* Cirugía prolongada
* Mal control del dolor
* Cirugía urgente
* Profundidad excesiva de la hipnosis
- Farmacológicos:
*Fármacos anticolinérgicos: atropina, ipatropio, antipsicóticos como la clozapina, antiparkinsonianos, antihistamínicos H1 (los anti H2 como ranitidina tienen un efecto anticolinérgico leve)
* Benzodiacepinas (BZD)
* Propofol (al compararlo con desflurano)
* Ketamina
* Tiopental
* Opioides: Meperidina y morfina (su metabolito Morfina 3 glucorónido) sobre todo en pacientes con fracaso renal. El fentanilo cuando se compara con remifentanilo aumenta el riesgo de de DPO.
Es interesante destacar que en cirugía de cadera la técnica anestésica utilizada (general Vs neuroaxial) no parece influir en la aparición de delirio.
Diagnóstico:
Las Guías Europeas de 2017 recomiendan:
1) Screening de DPO en todos los pacientes, empezando a su llegada a REA, y en cada cambio de turno durante los primeros 5 días postoperatorios
2) Emplear escalas validadas en el postoperatorio que posean buena sensibilidad:
a) Para el delirio emergente: Escala RASS
b) Para el delirio en REA: CAM-ICU
Prevención:
Es principalmente no farmacológica, debido a que ningún fármaco ha demostrado clara efectividad para prevenir la aparición. Actualmente la dexmedetomidina tiene algo de evidencia en la prevención de delirio tras cirugía cardiaca y vascular.
- Preoperatorio:
* Detectar factores de riesgo predisponentes y precipitantes de DPO y clasificar a los pacientes en bajo o alto riesgo. El problema es que esta clasificación (bajo o alto riesgo) depende del criterio de cada clínico, es decir es totalmente subjetiva.
* Adecuada monitorización de la función cognitiva con herramientas/escalas validadas
* Evitar en todos los pacientes:
. Premedicación con BZD salvo ansiedad importante
. Fármacos con efectos anticolinérgicos
. Tiempo prologado de ayunas a líquidos (máx 2 horas para líquidos claros)
* En pacientes de alto riesgo:
. Considerar el uso de alfa 2 agonistas
. Mantener el ciclo sueño-vigilia
- Intraoperatorio:
* Monitorizar la profundidad de la hipnosis (BIS/Entropía)
* Evitar BZD
* Control del dolor
* Implementar protocolos de cirugía Fast-Track
- Postoperatorio:
* Uso de escalas de detección de delirio (CAM-ICU)
* Control adecuado de dolor procurando "ahorrar opioides"
* Orientación del pacientes y estimulación cognitiva
* Movilización precoz
* Nutrición precoz
Tratamiento:
Si DPO establecido, determinar causa o causas de DPO e intentar corregirlas si es posible:
Acrónimo “I WATCH DEATH”:
Infección,
Withdrawal (Alcohol, opiodes, BDZs..)
Acute metabolic disorder (Alteración renal, electrolitos..)
Trauma (Trauma quirúrgico)
CNS pathology (Ictus, hipoperfusión, etc)
Hipoxia (Anemia, ICC, insuficiencia respiratoria)
Deficiencies (Vitamina B12, fólico, tiamina)
Endocrinepathologies(glucosa, T3/T4)
Acute vascular (Hipo/Hipertensión)
Toxins (Anestésicos, fármacos anticolinérgicos)
Heavy metals (Causa poco frecuente)
Farmacológico:
Para evitar derivación de sueño, considerar:
- Trazodona 25 mg al acostar
- Quetiapina 12.5-25 mg al acostar si agitación o delirium.
Fármaco
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Dosis
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Haloperidol
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0.25-1 mg
vo/im/iv, repetir cada 30-60 min. Máx 3.5 mg/24 h, para minimizar EA
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Risperidona
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0.25-0.5
mg vo cada 30-60 min, si necesario.
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Quetiapina
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12.5-50 mg
vo cada 30-60 min, si necesario. Dosis máx 175 mg/24 h.
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Olanzapina
|
2.5-5 mg
vo/sl/im cada 30-60 min, si necesario.
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DPO relacionado con alcohol
Administrar tiamina si sospecha de Síndrome de Wernicke.
BZD son los fármacos de primera línea.
Neurolépticos (tiaprida): indicado en casos de agitación que no cede con BZD u otros fármacos. Nunca se debe emplear sin haber tratado antes con BZD ya que disminuye el umbral convulsivo.
Pronóstico:
Lo más frecuente es observar recuperación completa
Sin embargo la aparición de DPO se asocia a:
- Deterioro cognitivo a corto y largo plazo (> 1 año) o incluso permanente (aumento de la incidencia de demencia en los próximos 5 años asociada a cirugía de cadera)
- Mayor mortalidad postoperatoria sobre todo en cirugía cardiaca y de cadera
- Mayor incidencias de complicaciones postoperatorias no cognitivas, mayor estancia hospitalaria
- Mayor tasa de institucionalización
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