Levosimendán. Uso clínico

Levosimendán (Simdax) es un fármaco inotrópico utilizado en clínica desde el año 2000 y aprobado para su uso en descompensación aguda de insuficiencia cardíaca por la Sociedad Europea de Cardiología en 2001.

Farmacocinética:

Es un fármaco de administración hospitalaria, con un perfil farmacocinético similar tanto en individuos sanos como en pacientes NYHA III-IV.

Su vida media de eliminación, aclaramiento y volumen de distribución  no varía independientemente de la duración de la infusión.

Su metabolismo se realiza por conjugación hepática, siendo el OR-1896 un metabolito activo con una vida media de eliminación mayor y una actividad similar a Levosimendán como sensibilizador del calcio.

La dosis de infusión es 0,05-0,2µg/kg/min, siendo éste el rango terapéutico recomendado para conseguir los efectos hemodinámicas deseados.

Mecanismo de acción:

Actúa mediante varios mecanismos:

-        aumentando la sensibilidad al calcio en el miocardiocito: efecto inotropo, mejorando la sístole sin producir empeoramiento en la diástole

-        promoviendo la apertura de los canales de potasio ATP-dependientes en el miocardiocito: efecto protector del aturdimiento del miocardio tras periodos de isquemia

-        promoviendo la apertura de los canales de potasio ATP-dependientes en el sarcolema del músculo liso vascular: vasodilatación pulmonar y sistémica

-        inhibiendo la fosfodiesterasa a dosis altas: efecto inotropo.

Efectos hemodinámicos:

Los efectos hemodinámicos derivan de su mecanismo de acción y son dosis dependiente.

Los principales efectos son:

-        mejora del rendimiento cardiaco: aumento del índice cardiaco, disminución de la presión capilar pulmonar, disminución de los marcadores neurohormonales (disminución de cifra de proBNP y pico máximo de troponina)

-        aumento de la frecuencia cardiaca

-        vasodilatación pulmonar, mejorando la función del ventrículo derecho

-        vasodilatación sistémica: mejora del flujo coronario, de la mucosa gástrica, esplácnico, flujo renal…

-        protección durante periodos de isquemia-reperfusión (preacondicionamiento)

Hay que resaltar que los efectos de Levosimendán no se atenúan en los pacientes tratados de manera concomitante con betabloqueantes, lo cual ocurre en aquellos pacientes tratados con Dobutamina.

Revisión bibliográfica del uso clínico:

Los primeros estudios con Levosimendán: LIDO, SURVIVE, RUSSLAN, REVIVE comparaban los efectos de Levosimendán Vs placebo o Dobutamina, demostrando si los efectos estudiados in vitro se mantenían en pacientes in vivo.

Se demuestra que los efectos hemodinámicos están presentes en los pacientes estudiados, presentando éstos mejoría clínica de la disnea, disminuyendo las cifras de proBNP y troponina y disminuyendo el estrés oxidativo y las citoquinas proinflamatorias.

En cuanto a la mortalidad, existen resultados contradictorios: en los estudios LIDO, RUSSLAN y el metanálisis de Landoni, se demuestra una disminución de la mortalidad con Levosimendán estadísticamente significativa. En el REVIVE y SURVIVE en cambio se demuestra una disminución de la mortalidad pero la diferencia comparando con placebo y Dobutamina no es estadísticamente significativa.

La función renal mejora, no solo por la mejoría hemodinámica sino por la vasodilatación de la arteriola aferente que mejora el flujo sanguíneo renal, presentando los pacientes tratados con Levosimendán un AKIN postoperatorio menor.

Indicaciones aprobadas en ficha técnica:

-        tratamiento de descompensación aguda de insuficiencia cardiaca

-        soporte inotrópico durante y después de isquemia miocárdica

-        perioperatorio de cirugía cardiaca

-        protección de stunning miocárdico tras angioplastia coronaria/trombolisis en pacientes con síndrome coronario agudo

Posibles indicaciones de uso:

A la vista de los efectos beneficiosos demostrados con el uso de Levosimendán, aparte de las indicaciones de ficha técnica están en estudio otras posibles indicaciones de tratamiento con este fármaco.

En resumen, en la actualidad estas indicaciones se basan en estudios con pocos pacientes a excepción de algunos meta-análisis, resultando en general favorables. Comentaremos finalmente el estudio con mayor tamaño muestral y más actual, estudio LeoPARDS (Levosimendan for the prevention of acute organ dysfunction sepsis).

Las posibles indicaciones de uso de Levosimendán son:

-        Insuficiencia cardiaca crónica refractaria: terapia intermitente Vs continua? Dosis?

-        Fracaso de ventrículo derecho

-        Paciente cardiópata en cirugía no cardiaca: optimización de pacientes con reserva miocárdica comprometida que se someten a cirugía mayor de riesgo

-        Shock séptico: en estudios con menor tamaño muestral los pacientes con sepsis y disfunción ventricular tratados con Levosimendán presentan mejoría de parámetros hemodinámicos, mejoría de la función renal, disminución de cifras de láctico y disminución de mortalidad.

El estudio LeoPARDS se lleva a cabo en 34 UCIs de UK e incluye 516 pacientes en shock séptico con al menos 4 horas de tratamiento con aminas, que son tratados con Levosimendán o placebo, siendo el objetivo principal del estudio la cifra de score SOFA a los 28 días y los objetivos secundarios la mortalidad a 28 días, el éxito de destete de la ventilación mecánica y la aparición de eventos adversos. Los resultados son:

a) no existen diferencias estadísticamente significativas en score SOFA

b) no existen diferencias estadísticamente significativas en mortalidad

c) el destete tiene menos probabilidad de éxito en los pacientes con Levosimendán

d) existe más riesgo de arritmias supraventriculares y más dosis de vasopresores en los pacientes tratados con Levosimendán

Por tanto, la conclusión de este estudio es que el tratamiento con levosimendán añadido a la terapia estándar no se asocia a un menor grado de disfunción orgánica en pacientes adultos con shock séptico.

Las críticas a este estudio no se han hecho esperar, resaltando sus sesgos: menor score SOFA cardiovascular en los pacientes del brazo de placebo, mayor dosis de catecolaminas en los pacientes de levosimendán y por tanto mayor riesgo de efectos adversos…

Por último, las nuevas guías de la Surviving Sepsis Campaign de 2016 siguen recomendando como fármaco inotropo de elección Dobutamina, basándose en que los estudios favorables a Levosimendán son estudios de baja potencia estadística, en que el estudio LeoPARDS no ha demostrado diferencias comparándolo con placebo y en que Levosimendán es más caro que Dobutamina.

Conclusiones:

•        Levosimendán es el fármaco inotrópico más estudiado y con mejor perfil hemodinámico.

•        Las indicaciones de ficha técnica están claras y se han comentado más arriba

•        Existen indicaciones prometedoras, con estudios a favor y en contra, que precisan de mayor evidencia.

•        Mi conclusión: conociendo el perfil hemodinámico de Levosimendán y su mecanismo de acción y conociendo lo objetivado en la bibliografía, utilizar el sentido común y racionalizar su uso individualizándolo en cada paciente. 

Rosa Méndez Hernández

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Clevidipinio en Anestesia y Reanimación

Clevidipino [Cleviprex (R)] es un antagonista de los canales de calcio de tipo dihidropiridínico de tercera generación. 

Posee alta afinidad arteriolar lo cual se traduce en reducción de la poscarga. A su vez no modifica la precarga y posee un efecto casi nulo sobre la FC y sobre la contractilidad miocárdica.

Indicación:

Reducción rápida, precisa y modulada de la TA en el entorno perioperatorio (TAS > 180 / TAD > 120 mmHg).

Potencialmente útil en cirugía: cardiaca, vascular periférica e intracraneal.

Preparación: 

Viales de 50 ml (0,5 mg/ml). No requiere preparación ni dilución previa Se puede administrar por VVP o VVC. No administrar en la misma vía que aminas (noradrenalina, dopamina etc...), amiodarona, milrinona, cloruro de calcio, propanolol.

Posología:

Iniciar PC a 2-4 ml/h (1-2 mg/h) con lo que se consigue una disminución de la TAS de 4-5% en aproximadamente 3 minutos. Se puede duplicar la dosis cada 90 segundos hasta alcanzar objetivo de TAS. Efecto predecible dosis dependiente. Dosis media en la mayoría de los pacientes 8-12 ml/h. Dosis máxima 64 ml/h (32 mg/h). Se recomienda no superar dosis de 1000 ml/24h. No se recomienda PC > 72 horas ya que no existe evidencia pasado este umbral

Metabolismo: 

Desaparición del efecto muy rápido: Vida media de alrededor de 1 min. En la mayoría de pacientes el efecto desaparece a los 5-15 min de detener la PC. No requiere ajuste de dosis ni por peso ni por función renal. Metabolismo rápido por esterasas plasmáticas y tisulares, independiente de la función hepática y renal (no interacciona con el CitP450)

No hay evidencia de rebote al cambiar a medicación oral, pero se recomienda control estrecho de TA 8 horas posperfusión. Para cambiar a medicación oral administrar fármaco VO y reducir progresivamente la PC de clevidipino una vez transcurrido el tiempo necesario para inicio de efecto del fármaco oral.

Contraindicaciones:

Alergia a Soja, huevos o derivados de huevo. Hiperlipemia patológica, nefrosis lipoidea, pancreatitis aguda con hiperlipemia. Precaución en estenosis aórtica crítica no corregida. No ha sido estudiado en el embarazo

Comparativa con otros antihipertensivos usados habitualmente en el perioperatorio

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Proadrenomedulina: ¿El biomarcador pronóstico de la sepsis?

 La adrenomedulina (ADM) es un péptido con actividad inmunomoduladora, metabólica y vasodilatadora.  Además, se eleva en procesos infecciosos independientemente de la etiología (bacteriana, viral o fúngica). Su vida media es muy corta por lo que medirlo en sangre es difícil.

    MidRange-Proadrenomedulina (MR-ProADM) es la fracción medial del precursor de la ADM que puede ser utilizada como sustituto de esta.

    MR-ProADM ha sido estudiada con más profundidad  en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), donde predice gravedad de una forma similar a las escalas clínicas mas usadas (PSI y CURB-65). Cuando se asocia MR-ProADM a estas escalas su valor pronóstico aumenta ligeramente. Por esta razón su uso en salas de urgencias ha ido en aumento con el objetivo de predecir que pacientes pueden ser tratados ambulatoriamente y cuales se benefician de ingreso hospitalario.

   En sepsis ha sido menos estudiada y con resultados algo contradictorios. Algunos estudios (1 y 2) han encontrado una buena correlación entre los valores de MR-ProADM al ingreso y la mortalidad en los pacientes sépticos, sin embrago otros estudios como el de Suberviola et al (Hospital de Valdecilla-Santander) demuestran mejor valor predictivo frente a otros biomarcadores como Procalcitonina (PCT) o Proteína C Reactiva (PCR), pero encuentran que MR-ProADM es inferior  a las escalas clínicas SOFA y APACHE II prediciendo mortalidad.

    Actualmente está en curso un estudio del Hospital Clínico de Valladolid, cuyos resultados preliminares parecen indicar que MR-ProADM posee un poder predictivo de supervivencia.

    De momento tendremos que esperar a que los nuevos estudios (como el de Valladolid) demuestren si MR-ProADM posee un valor pronóstico real en sepsis y si es tan preciso como para modificar la práctica clínica habitual, antes de poder usarla de forma generalizada en unidades de cuidados críticos.

    Es curioso que ésta molécula que se conoce desde hace mas de una década no haya logrado incorporarse a la batería de biomarcadores usada en los pacientes sépticos. Al día de hoy en muy pocos hospitales cuentan con ella y de los que la tienen, aun menos pueden usarla de forma urgente sino que se usa solo con fines de investigación.

ACLARAMIENTO DE VERDE INDOCIANINA Y FUNCIÓN HEPÁTICA

Entrada realizada por el Dr . L. Olmedilla..   Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

    El verde de indocianina (ICG) es un colorante con cuatro características farmacológicas que le confieren su interés. 1) No se metaboliza,  2) Se elimina por captación pasiva (por gradiente de concentración) pasando de la sangre al interior de los hepatocitos, 3) El hepatocito lo elimina por un proceso activo hacia los canalículos biliares  y 4) No sufre recirculación eneterohepática. 

 Por ello si después de una inyección intravenosa medimos la concentración en sangre, podremos determinar el aclaramiento del ICG y ese dato nos proporcionará información sobre la circulación hepato-esplácnica y sobre la función de los hepatocitos. Estos conceptos no son novedosos. 

Ya en una publicación de 1960 se describían estas propiedades del ICG (Cherrick.  Properties, plasma decay and hepatic extraction. J Clin Invest 1960) y se aprobó su empleo como test diagnóstico de la función hepática en la FDA. 

La diferencia es que la medida de la concentración en sangre se realizaba por colorimetría en muestras seriadas de sangre y hoy disponemos de un monitor que realiza ese trabajo a pie de enfermo en 10 minutos. Un pulsioxímetro mide el porcentaje de hemoglobina saturada por absorción de luz a 905 nm, y el monitor LIMON (Pulsion Medical Systems) mide la concentración en sangre  del ICG de la misma forma, pero emitiendo luz con una longitud de onda de 805 nm.

            Con los datos de la curva de concentración de ICG el monitor proporciona dos resultados: la tasa de desaparición en el plasma (PDR) y la retención calculada a los 15 minutos (R15).

            Para conseguir estos resultados necesitamos un paciente en el que nos interese estudiar la perfusión hepato-esplácnica o la función hepática, colocarle la pinza-sensor, inyectarle 0,25 a 0,5 mg/Kg de peso de ICG en una vena (periférica o central, no importa) y esperar 10 minutos para tener los datos en la pantalla del monitor. Se puede repetir la medida con un máximo de 10 mg/Kg/día.

            Contraindicaciones: alergia conocida al ICG o al iodo (incluido en la preparación).

            Efectos secundarios: posibles náuseas, taquicardia, exantema, reacciones anafilactoides (descritos casos aislados de laringoespasmo e hipotensión).

            Problemas en la lectura de la concentración: son los mismos que en el caso del pulsioxímetro, es decir que se precisa que la perfusión del tejido donde colocamos el sensor sea suficiente y pulsátil. En pacientes muy hipotensos o con perfusiones de vasoconstrictores a dosis altas el sensor no puede leer adecuadamente e indica que no se realice la inyección.

            Precauciones el realizar una medida: como los valores se derivan de la pendiente de caida de concentración del ICG, si infundimos líquidos intravenosos rápidamente durante los minutos en que el monitor está relizando la medida, diluiremos el colorante y el aclaramiento medido será falsamente alto.

            Otros datos que interesa recordar: todo lo que modifique el flujo sanguíneo hepatico (FSH) alterará la llegada del colorante al hígado y por lo tanto su aclaramiento. Por ejemplo una medida terapéutica encaminada a mejorar la perfusión (infusión de líquidos, inotrópicos, etc.).  Y también la inducción de una anestesia general, la ventilación mecánica, insuflación del neumoperitoneo para una laparoscopia, o la anestesia epidural.

            UTILIDAD DE LA MEDIDA DEL ACLARAMIENTO DEL ICG

            Las tres principales situaciones en las que puede interesar la medida del PDR son 1) Periodo perioperatorio en las hepatectomías, 2) Pacientes críticos y 3) Trasplante hepático.

1.- Hepatectomía

            Para planear esta intervención es esencial valorar si es posible resecar todo la zona tumoral con márgenes suficientes para mejorar el pronóstico oncológico del paciente, pero calculando que quede suficiente tejido sano para minimizar el riesgo de una insuficiencia hepática postoperatoria. Con este fin siempre se emplea la volumetría mediante técnicas radiológicas adompañadas por datos de la función hepática. En numerosas publicaciones se consigue un excelente valor predictivo con la suma de volumetría y eliminación de ICG: Imamura 2005, Poon 2005, Lee 2007, Arizumi 2009, Sugimoto 2009, de Liguori 2009, Nanashima 2011, Zheng 2011.

2.- Pacientes críticos

            Es lógico pensar que un dato que valore la perfusión esplácnica y la funcion de los hepatocitos puede resultar útil en la valoración de pacientes críticos. Sakka (Chest 2002) estudió retrospectivamente el valor del PDR obtenido inmediatamente al ingreso de 336 pacientes en una unidad de críticos. Este dato aislado mostró un valor pronóstico similar al de las escalas Apache II o SAPS, permitiendo una categorización del riesgo de mortalidad:

 Estos resultados se repiten en una publicación de Inal (J Crit Care 2009), aunque también en un trabajo retrospectivo en 40 pacientes ingresados en UCI por sepsis:

            No se han realizado trabajos prospectivos para confirmar estos resultados.

3.- Trasplante hepático

            Se ha empleado el aclaramiento de ICG para valorar la función en el donante, pero la utilidad principal es el diagnóstico precoz de una disfunción tras el trasplante. Cuando falla el injerto es esencial detectar que hay un problema muy precozmente para poder aplicar medidas si se trata de un problema corregible (como una trombosis arterial), o pedir rápidamente un nuevo órgano si no hay alternativa. En este tema sí hay trabajos prospectivos:

-          Levesque (Liver Transpl 2009), en 72 pacientes recogiendo el PDR en los primeros 5 días tras el trasplante:

        Olmedilla  ( Liver Transplant 2009),  prospectivo en 172 pacientes, en el que un PDR bajo una hora tras la reperfusión del injerto (PDRr60) o en las primeras 24 horas (PDR1) tenían el mejor valor predictivo de una disfunción grave (Grado IV: en la que se solicita un nuevo órgano y si no llega a tiempo el paciente fallece): 

Escalas de uso diario en Anestesiología y Reanimación

Entrada realizada por David Rodriguez y Nerea de la Puente. Servicio de Anestesia del Hospital de La Princesa.

En los últimos años, nuestra especialidad esta creciendo mucho, y los profesionales que nos dedicamos a ella tenemos que adaptarnos a continuos cambios. Éstos implican estudio y esfuerzo pero también, y no menos importante, alto grado de comunicación. Debemos de transmitir mensajes claros y concretos, de manera que todos entendamos el mismo concepto. Para ello,  tenemos que conseguir que tanto emisor como receptor hablen el mismo lenguaje, de esta manera lograremos comunicarnos de manera efectiva, obteniendo mejores resultados y funcionaremos como un buen equipo.

La primera charla del curso será el jueves 16 a las 16:00 horas y en ella tendremos la oportunidad de escuchar a Michael Grocott hablando sobre el manejo del paciente de alto riesgo perioperatorio.  

En estas líneas tratamos de resumir clasificaciones, escalas o scores que nos hacen el trabajo diario más sencillo y que nos ayudan a conocer las características y el estado de nuestros pacientes.

Escala ASA ( American Society of Anesthesiologists ):

Se trata de una escala de evaluación preanestésica que nos da una impresión global de la complejidad del proceso médico del paciente. Está dividida en 6 niveles que son los siguientes:

-Clase 1: paciente sano ( sin alteraciones fisiológicas, psíquicas o psicológicas ).

-Clase 2: paciente con un proceso sistémico leve sin limitaciones en las actividades diarias.

-Clase 3: paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad pero que no es incapacitante.

-Clase 4: paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza constante para la vida.

-Clase5: paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24 horas, con o sin intervención.

-Clase 6: paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos van a ser extraídos con el propósito de donarlos.

Escala de Glasgow:

Elaborada por Teasdale en 1974 y ligeramente modificada pocos años después, se trata de un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con TCE, cuadros neurológicos complejos (como ictus, hemorragia intraparenquimatosa o hemorragia subaracnoidea ) y comas de origen no traumático. Se divide en trés niveles que a su están compuestos por el sumatorio da puntuación recibida en trés esferas : apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. La clasificación es la siguiente:

Respuesta ocular:

-Apertura espontánea                                               4

-Apertura a una orden verbal                                   3

-Apertura al dolor                                                    2

-No responde                                                            1

Respuesta motora:

-Obedece a una orden verbal                                    6

-Ante un estimulo doloroso

                - localiza el dolor                                        5

                - retirada y flexión                                      4

                - flexión anormal                                        3

                - extensión                                                  2

                - no responde                                              1

Respuesta verbal:

-Orientado y conversando                                       5

-Desorientado y hablando                                       4

-Palabras inapropiadas                                            3

-Sonidos incomprensibles                                       2

-Ninguna respuesta                                                 1                                    

Asi, la puntuación mínima es 3 y la máxima 15; y con esto se establecen tres niveles:  leve 13-15; moderado 9-12; grave < ó = 8.

Escala Ramsay

El principal objetivo de la sedación en el enfermo crítico es proporcionar comodidad y disminuir la ansiedad, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica, en las cuales es importante conseguir una buena adaptación  con el ventilador así como descenso del consumo de oxígeno. Se debe obtener en cada momento el nivel de sedación óptimo, según la situación clínica del paciente, por ello es aconsejable utilizar escalas para evaluar el nivel de sedación y ajustar las dosis de drogas  al nivel deseado. La escala más utilizada en la clínica es la de Ramsay:

- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto

- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo

- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes

- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos

- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos

- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

APACHE II score ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation )

                Es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

 

Variables fisiológicas	Rango elevado                                                Rango Bajo
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3		+4
Temperatura rectal (Axial +0.5°C)	³ 41°	39-40,9°		38,5-38,9°	36-38,4°	34-35,9°	32-33,9°	30-31,9°		£ 29,9°
Presión arterial media (mmHg)	³ 160	130-159	110-129		70-109		50-69			£ 49
Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)	³ 180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54		£ 39
Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)	³ 50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9			£ 5
Oxigenación : Elegir a o b a. Si FiO2 ³ 0,5 anotar P A-aO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2	³ 500	350-499	200-349		< 200 > 70	61-70		55-60		<55
pH arterial (Preferido) HCO3 sérico (venoso mEq/l)	³ 7,7 ³ 52	7,6-7,59 41-51,9		7,5-7,59 32-40,9	7,33-7,49 22-31,9		7,25-7,32 18-21,9	7,15-7.24 15-17,9		<7,15 <15
Sodio Sérico (mEq/l)	³ 180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119		£ 110
Potasio Sérico (mEq/l)	³ 7	6-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9			<2,5
Creatinina sérica (mg/dl) Doble puntuación en caso de fallo renal agudo	³ 3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		<0,6
Hematocrito (%)	³ 60		50-59,9	46-49,9	30-45.9		20-29,9			<20
Leucocitos (Total/mm3 en miles)	³ 40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9			<1
Escala de Glasgow Puntuación=15-Glasgow actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales
B. Puntuación por edad (£44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)
Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)

C.-Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

• Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.
• Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association
• Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.
• Renal: Hemodializados.
• Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

 

Interpretación del Score  

Puntuación	Mortalidad (%)
0-4	4
5-9	8
10-14	15
15-19	25
20-24	40
25-29	55
30-34	75
>34	85

Enlace de interés: http://www.globalrph.com/apacheii.htm

SOFA score:

El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se creó en una reunión de consenso de la European Society of Intensive Care Medicine en 1994 y nuevamente revisado en 1996. El SOFA es un sistema de medición diaria de fallo orgánico múltiple de seis disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una puntuación diaria de 0 a 24 puntos. El objetivo en el desarrollo del SOFA era crear un score simple, fiable, continuo, y fácilmente obtenido en cada institución.

Se trata de un buen indicador pronóstico durante los primeros días de ingreso en reanimación. Independiente de la puntuación inicial, un aumento en la puntuación SOFA durante las primeras 48 horas  predice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.

Score SOFA	0	1	2	3	4
Respiracióna  PaO2/FIO2 (mm Hg)  SaO2/FIO2	>400	<400 221–301	<300 142–220	<200 67–141	<100 <67
Coagulación Plaquetas 103/mm3	>150	<150	<100	<50	<20
Hígado Bilirubina (mg/dL)	<1.2	1.2–1.9	2.0–5.9	6.0–11.9	>12.0
Cardiovascularb Hipotensión	No hipotensión	PAM <70	Dopamina </=5 o dobutamina (cualquiera)	Dopamina >5 o norepinefrina </=0.1	Dopamina >15 o norepinefrina >0.1
SNC Score Glasgow de Coma	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal Creatinina (mg/dL) o flujo urinario (mL/d)	<1.2	1.2–1.9	2.0–3.4	3.5–4.9 or <500	>5.0 or <200

^aPaO₂/FIO₂ relación utilizada preferentemente. Si no es disponible, la SaO₂/FIO₂ es usada; ^bmedicamentos vasoactivos administrados por al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina ug/kg/min).

Enlace de interés: http://www.sfar.org/scores2/sofa2.html

Bibliografia:

-A comparison of Ranson,Glasgow and Apache II scoring sistems to a multiple organ system score. Am  J Surg.2005 Feb.

-Apache II scoring system in perforative peritonitis. Am J Surg.2007 Oct,194(4):549-52.

-Vincet J.L et al. The Sofa ( sepsis related organ failure assessment ) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med.1996;22:707-710.

-Procalcitonine, C-reactive protein,white blood cells and sofa score in ICU: diagnosis and monitoring of sepsis. Minerva Anestesiol.2006.Jan-Feb.72 (1-2):69-80.

-Enciclopedia Medico Quirúgica capitulo: índices de gravedad y aplicaciones en reanimación.