Escalas de uso diario en Anestesiología y Reanimación

Entrada realizada por David Rodriguez y Nerea de la Puente. Servicio de Anestesia del Hospital de La Princesa.

En los últimos años, nuestra especialidad esta creciendo mucho, y los profesionales que nos dedicamos a ella tenemos que adaptarnos a continuos cambios. Éstos implican estudio y esfuerzo pero también, y no menos importante, alto grado de comunicación. Debemos de transmitir mensajes claros y concretos, de manera que todos entendamos el mismo concepto. Para ello,  tenemos que conseguir que tanto emisor como receptor hablen el mismo lenguaje, de esta manera lograremos comunicarnos de manera efectiva, obteniendo mejores resultados y funcionaremos como un buen equipo.

La primera charla del curso será el jueves 16 a las 16:00 horas y en ella tendremos la oportunidad de escuchar a Michael Grocott hablando sobre el manejo del paciente de alto riesgo perioperatorio.  

En estas líneas tratamos de resumir clasificaciones, escalas o scores que nos hacen el trabajo diario más sencillo y que nos ayudan a conocer las características y el estado de nuestros pacientes.

Escala ASA ( American Society of Anesthesiologists ):

Se trata de una escala de evaluación preanestésica que nos da una impresión global de la complejidad del proceso médico del paciente. Está dividida en 6 niveles que son los siguientes:

-Clase 1: paciente sano ( sin alteraciones fisiológicas, psíquicas o psicológicas ).

-Clase 2: paciente con un proceso sistémico leve sin limitaciones en las actividades diarias.

-Clase 3: paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad pero que no es incapacitante.

-Clase 4: paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza constante para la vida.

-Clase5: paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24 horas, con o sin intervención.

-Clase 6: paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos van a ser extraídos con el propósito de donarlos.

Escala de Glasgow:

Elaborada por Teasdale en 1974 y ligeramente modificada pocos años después, se trata de un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con TCE, cuadros neurológicos complejos (como ictus, hemorragia intraparenquimatosa o hemorragia subaracnoidea ) y comas de origen no traumático. Se divide en trés niveles que a su están compuestos por el sumatorio da puntuación recibida en trés esferas : apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. La clasificación es la siguiente:

Respuesta ocular:

-Apertura espontánea                                               4

-Apertura a una orden verbal                                   3

-Apertura al dolor                                                    2

-No responde                                                            1

Respuesta motora:

-Obedece a una orden verbal                                    6

-Ante un estimulo doloroso

                - localiza el dolor                                        5

                - retirada y flexión                                      4

                - flexión anormal                                        3

                - extensión                                                  2

                - no responde                                              1

Respuesta verbal:

-Orientado y conversando                                       5

-Desorientado y hablando                                       4

-Palabras inapropiadas                                            3

-Sonidos incomprensibles                                       2

-Ninguna respuesta                                                 1                                    

Asi, la puntuación mínima es 3 y la máxima 15; y con esto se establecen tres niveles:  leve 13-15; moderado 9-12; grave < ó = 8.

Escala Ramsay

El principal objetivo de la sedación en el enfermo crítico es proporcionar comodidad y disminuir la ansiedad, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica, en las cuales es importante conseguir una buena adaptación  con el ventilador así como descenso del consumo de oxígeno. Se debe obtener en cada momento el nivel de sedación óptimo, según la situación clínica del paciente, por ello es aconsejable utilizar escalas para evaluar el nivel de sedación y ajustar las dosis de drogas  al nivel deseado. La escala más utilizada en la clínica es la de Ramsay:

- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto

- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo

- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes

- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos

- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos

- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

APACHE II score ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation )

                Es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

 

Variables fisiológicas	Rango elevado                                                Rango Bajo
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3		+4
Temperatura rectal (Axial +0.5°C)	³ 41°	39-40,9°		38,5-38,9°	36-38,4°	34-35,9°	32-33,9°	30-31,9°		£ 29,9°
Presión arterial media (mmHg)	³ 160	130-159	110-129		70-109		50-69			£ 49
Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)	³ 180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54		£ 39
Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)	³ 50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9			£ 5
Oxigenación : Elegir a o b a. Si FiO2 ³ 0,5 anotar P A-aO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2	³ 500	350-499	200-349		< 200 > 70	61-70		55-60		<55
pH arterial (Preferido) HCO3 sérico (venoso mEq/l)	³ 7,7 ³ 52	7,6-7,59 41-51,9		7,5-7,59 32-40,9	7,33-7,49 22-31,9		7,25-7,32 18-21,9	7,15-7.24 15-17,9		<7,15 <15
Sodio Sérico (mEq/l)	³ 180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119		£ 110
Potasio Sérico (mEq/l)	³ 7	6-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9			<2,5
Creatinina sérica (mg/dl) Doble puntuación en caso de fallo renal agudo	³ 3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		<0,6
Hematocrito (%)	³ 60		50-59,9	46-49,9	30-45.9		20-29,9			<20
Leucocitos (Total/mm3 en miles)	³ 40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9			<1
Escala de Glasgow Puntuación=15-Glasgow actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales
B. Puntuación por edad (£44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)
Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)

C.-Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

• Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.
• Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association
• Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.
• Renal: Hemodializados.
• Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

 

Interpretación del Score  

Puntuación	Mortalidad (%)
0-4	4
5-9	8
10-14	15
15-19	25
20-24	40
25-29	55
30-34	75
>34	85

Enlace de interés: http://www.globalrph.com/apacheii.htm

SOFA score:

El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se creó en una reunión de consenso de la European Society of Intensive Care Medicine en 1994 y nuevamente revisado en 1996. El SOFA es un sistema de medición diaria de fallo orgánico múltiple de seis disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una puntuación diaria de 0 a 24 puntos. El objetivo en el desarrollo del SOFA era crear un score simple, fiable, continuo, y fácilmente obtenido en cada institución.

Se trata de un buen indicador pronóstico durante los primeros días de ingreso en reanimación. Independiente de la puntuación inicial, un aumento en la puntuación SOFA durante las primeras 48 horas  predice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.

Score SOFA	0	1	2	3	4
Respiracióna  PaO2/FIO2 (mm Hg)  SaO2/FIO2	>400	<400 221–301	<300 142–220	<200 67–141	<100 <67
Coagulación Plaquetas 103/mm3	>150	<150	<100	<50	<20
Hígado Bilirubina (mg/dL)	<1.2	1.2–1.9	2.0–5.9	6.0–11.9	>12.0
Cardiovascularb Hipotensión	No hipotensión	PAM <70	Dopamina </=5 o dobutamina (cualquiera)	Dopamina >5 o norepinefrina </=0.1	Dopamina >15 o norepinefrina >0.1
SNC Score Glasgow de Coma	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal Creatinina (mg/dL) o flujo urinario (mL/d)	<1.2	1.2–1.9	2.0–3.4	3.5–4.9 or <500	>5.0 or <200

^aPaO₂/FIO₂ relación utilizada preferentemente. Si no es disponible, la SaO₂/FIO₂ es usada; ^bmedicamentos vasoactivos administrados por al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina ug/kg/min).

Enlace de interés: http://www.sfar.org/scores2/sofa2.html

Bibliografia:

-A comparison of Ranson,Glasgow and Apache II scoring sistems to a multiple organ system score. Am  J Surg.2005 Feb.

-Apache II scoring system in perforative peritonitis. Am J Surg.2007 Oct,194(4):549-52.

-Vincet J.L et al. The Sofa ( sepsis related organ failure assessment ) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med.1996;22:707-710.

-Procalcitonine, C-reactive protein,white blood cells and sofa score in ICU: diagnosis and monitoring of sepsis. Minerva Anestesiol.2006.Jan-Feb.72 (1-2):69-80.

-Enciclopedia Medico Quirúgica capitulo: índices de gravedad y aplicaciones en reanimación.