ANTIBIOTERAPIA EN SEPSIS "REVISITED"

Artículo realizado por Esther García Villabona

Las guías clínicas internacionales de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan administrar siempre antibióticos de amplio espectro durante la primera hora de diagnóstico de sepsis severa y shock séptico. Esta recomendación se basa en un estudio publicado por Anand Kumar en el año 2006.

En ese estudio, Kumar y sus colaboradores comunicaron que la administración de antimicrobianos durante la primera hora de hipotensión documentada aumentaba la tasa de supervivencia hasta un 79,9%. Sin embargo, lo más llamativo de ese estudio fue la asociación detectada entre cada hora de retraso en la administración de antibióticos y el descenso en la supervivencia del 7,6% / hora (durante las seis siguientes horas).

Pese a estas guías clínicas, una encuesta reciente demostró la dificultad de la aplicación de esta recomendación en la práctica habitual. Fue realizada en 165 hospitales (más de 15000 pacientes), y demostró que sólo el 68% de los pacientes con shock séptico recibieron antibioterapia en las 3 primeras horas tras el ingreso.

En el año 2011, se publicó un estudio del grupo de trabajo de Puskarich que obtuvo unos resultados que nos hacen plantear dudas y preguntas muy interesantes.

Realizaron un estudio prospectivo en pacientes de Urgencias (3 diferentes hospitales). Se trataba de pacientes con shock séptico que recibieron un protocolo estandarizado de diagnóstico precoz y resucitación agresiva. Este grupo de trabajo NO pudo demostrar la  asociación entre el intervalo de tiempo triage-antibiótico y la mortalidad intrahospitalaria.

Si detectaron un incremento de mortalidad cuando el tratamiento antimicrobiano se administraba tras el diagnóstico de shock. Sin embargo, no detectaron un incremento de mortalidad con los retrasos horarios una vez se establecía el diagnóstico de certeza.

Como todos los estudios que se publican, este estudio tiene también múltiples “defectos” y consideraciones que hay analizar. Por ejemplo: la existencia de un protocolo de resucitación precoz en la puerta de Urgencias, la baja tasa de mortalidad comunicada (19%), lo pronto que estos pacientes recibieron su antibioterapia (75% en las 3 primeras horas, 97% en las primeras 6 horas tras el triage), el tamaño de la muestra, la limitación inherente a la investigación sobre sepsis que constituye detectar el momento exacto de inicio de la misma...

La conclusión principal de este estudio, aunque simplista, es que la importancia de la puntualidad de los antibióticos disminuye cuando todas las partes de la resucitanción precoz se realizan correctamente.

¿Por qué tienen diferentes resultados los estudios de Kumar y de Puskarich? ¿Acaso tendríamos que cambiar nuestra práctica actual?

El estudio de Kumar incluía pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con shock séptico, con una tasa de mortalidad comunicada del 56%. Esa muestra tenía una gravedad más elevada que el grupo de pacientes del estudio más reciente (mortalidad general de 19%). Los pacientes de UCI acudían de una gran variedad de escenarios y probablemente recibieron métodos diferentes de resucitación inicial.

¿Es adecuado extrapolar los datos retrospectivos de una población de UCI a las primeras horas de resucitación en los Servicios de Urgencias? ¿Por qué no se lo preguntamos a Kumar en persona?

Cuantas preguntas... Desde este blog sólo podemos animaros a leer y aplicar la evidencia en medicina con capacidad crítica, a acudir al curso para plantear dudas y preguntas a Kumar....Y por supuesto a resucitar pronto y bien!

BIBLIOGRAFÍA:

1.    Puskarich M, Treciak S et al. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med 2011. Vol 39, No 9.

2.    Kumar A, Roberts D et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006. Vol 34, No 6.