ANTIAGREGACIÓN PERIOPERATORIA

Entrada realizada por Natalia Olmos Molpeceres.

Este año, el curso de medicina perioperatoria será diferente.   A base de “macro” y “microtalleres” de diversos temas, haremos un curso dinámico, entretenido y muy participativo.

Uno de los temas de gran interés actual es la antiagregación perioperatoria. El viernes por la tarde tendremos el lujo de participar en la charla “Antiagregación y fractura de cadera: los errores del pasado, el debate actual, una oportunidad de mejora”, y para ello contaremos con la anestesióloga Concepción Cassinello.

Los objetivos de este debate son fundamentalmente:

•          Evaluar el riesgo de sangrado si mantenemos la antiagregación perioperatoria.
•         Conocer el riesgo trombótico de interrumpir la antiagregación perioperatoria.
•       Resumir las principales recomendaciones basadas en estudios farmacocinéticos, el riesgo de sangrado con los AAP y el riesgo trombótico por su interrupción.

A continuación, vamos a realizar un breve repaso sobre las recomendaciones:

1. En pacientes sin alto riesgo trombótico:

•        Posponer la cirugía electiva hasta que el paciente haya suspendido los AAP el tiempo mínimo recomendado. 
•          Tratados con AAS a dosis ≥ 150 mg, triflusal o clopidogrel: 5 días antes de la intervención se sustituyen por AAS 75-100 mg/dia, y si hay intolerancia al AAS, por triflusal 300 mg.
•        El AAS a dosis diaria de 75-100 mg o el triflusal 300 mg se mantienen hasta la intervención, y sólo cuando el riesgo de sangrado quirúrgico es alto, se puede interrumpir 2 días preoperatorios.

2. Cirugía electiva en periodo de alto riesgo trombótico: RETRASAR cirugía:

•       3 a 6 meses: tras un IAM, un ACV, una embolia por fibrilación auricular, la colocación de un SC (stent convencional) o una cirugía de by pass coronario, carotideo o vascular periférico.
•        Un año: tras un SCA (síndrome coronario agudo) o la colocacion de un SFA (stent fármacoactivo).

3. Doble AAP (AAS + clopidogrel) y cirugía no demorable en periodo de alto riesgo trombótico:

•     La cirugía de los pacientes con stent de antigüedad < de 6 semanas si es SC y < de 6 meses si es SFA, debería realizarse en hospitales con servicio de hemodinámica.
•     Cuando el riesgo de sangrado quirúrgico sea intermedio o alto, se deben programar cuidados postoperatorios en una unidad de reanimación.
•     El AAS (100 mg/dia) se mantiene! El clopidogrel se interrumpe individualizando los riesgos trombótico y hemorrágico:

               Dependiendo del riesgo hemorrágico:

·         Bajo: no interrumpir.

·         Intermedio: interrumpir clopidogrel 2-3 días. No interrumpirlo si alto riesgo trombótico (< 6 semanas desde SC y < 6 meses si SFA).

·         Alto: interrumpir a TODOS clopidogrel 3-5 dias; a los pacientes con alto riesgo trombótico se realizará una consulta multidisciplinar para valorar la terapia puente con tirofiban (que está contraindicada si hay fracturas).

3. Reinicio postoperatorio de la antiagregación:

• El AAS se reintroduce entre las 6 y 24 horas del final de la cirugia a dosis de 75-100 mg orales, o con su equivalente intravenoso: 200 mg/dia de acetil-salicilato de lisina.
• El clopidogrel entre las 6 y 72 horas del postoperatorio, cuando la hemostasia este controlada.
•  En los pacientes con alto riesgo trombótico, el clopidogrel se debe introducir en las primeras 24 horas. Si la interrupción ha sido por más de 5 días, se recomienda una dosis de carga (clopidogrel 150 mg/ 24 h durante dos dias).

4. Además del AAP, hay que realizar la profilaxis tromboembólica adecuada a cada

proceso quirúrgico.

5. Consideraciones especiales en las fracturas:

         ·         En el traumatizado grave, la estabilizacion de las fracturas con riesgo de sangrado masivo no se debe demorar por un tratamiento AAP.

         ·         En pacientes con fracturas demorables y tratados con clopidogrel, se debe consensuar la actuacion por proceso, tras valorar sus recursos y el riesgo/beneficio de posponer la intervencion. Se deben individualizar el riesgo de sangrado quirúrgico y el beneficio de la anestesia locorregional. Si la fractura se demora < de 5 dias, el sangrado quirúrgico excede al habitual. Estaría indicada la anestesia general. Otra opción es sustituir, desde la admisión, el clopidogrel por AAS 75-100 mg, demorar 5 días la intervención y realizarla con anestesia locorregional, y con sangrado quirúrgico controlado.

6. Las plaquetas se administran sólo ante una hemorragia activa grave.

7. Siempre que se realice una anestesia locorregional se deben cumplir los intervalos

libres de fármacos recomendados:

Bibliografía:

•  P. Sierra, A. Gómez-Luque, J. Castillo, J. V. Llau. Guía práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011; 58. 243-250.
• Concepción Cassinello Ogea. Manejo de los antiagregantes plaquetarios en COT. Foro de expertos en COT. Septiembre 2011; 15-26.