El tratamiento de doble antiagregación plaquetar (dAAP) con aspirina y tienopiridina (clopidogrel o presugrel) es el pilar en la prevención de la temida trombosis del stent (TS), tanto en los SC como en los SFA. Las recomendaciones de las Sociedades de Cardiología y Anestesiología han ampliado el período de dAAP a 12 meses desde la implantación de un SFA, el período mínimo para los SC es de 4 a 6 semanas. Todos los pacientes portadores de stents coronarios deberán mantener crónicamente el tratamiento antiagregante plaquetar (AAP) con aspirina (AAS) (1).
Aproximadamente un 5% de los pacientes portadores de stents coronarios tendrán que ser sometidos a cirugía no cardíaca (CNC) durante el primer año desde su implantación, y con el tiempo, un número más elevado serán candidatos a cirugía. La intervención quirúrgica crea un estado protrombótico y proinflamatorio que incrementa la reactividad vascular y vasoespasmo, se reduce la actividad fibrinolítica, incrementa la activación plaquetar y la hipercoagulabilidad. La activación proinflamatoria que se desencadena durante el ICP y la cirugía aumentan la susceptibilidad de presentar fenómenos tromboembólicos.
El manejo perioperatorio de estos pacientes es un reto, ya que los efectos del tratamiento AAP los sitúa en riesgo hemorrágico, pues tanto la aspirina como el clopidogrel tienen efecto antiagregante irreversible, que dura toda la vida plaquetar. Los profesionales médicos tienen que valorar el riesgo de retirada de estos fármacos y de la posibilidad de TS, infarto de miocardio y muerte, o la posibilidad de mantener la AAP con la posibilidad de sangrado quirúrgico.
El riesgo de presentar complicaciones perioperatorias depende de las condiciones del paciente previas a la cirugía, la prevalencia de comorbilidades y de la magnitud y duración del procedimiento quirúrgico. Las complicaciones cardíacas aumentan en procedimientos que se asocian a cambios hemodinámicos y estrés cardíaco prolongado.
La retirada precoz del tratamiento AAP, especialmente del clopidogrel, es el factor predictivo más importante de la TS, seguido de la demora desde la implantación del stent a la cirugía (2).
La anemia es un factor de riesgo de eventos cardiovasculares adversos, es una condición frecuente en pacientes quirúrgicos y se asocia a un incremento de requerimientos transfusionales y de morbi-mortalidad. Se ha relacionado la anemia preoperatoria a los eventos isquémicos y hemorrágicos en pacientes portadores de stents coronarios (3). El tratamiento y la optimización preoperatoria de la anemia debería ser una prioridad en los pacientes quirúrgicos, para reducir el riesgo perioperatorio (4).
Dado que son pacientes de riesgo, es necesaria una estrategia y monitorización perioperatoria que permitan detectar precozmente la isquemia miocárdica, con la posibilidad de acceso inmediato a una unidad de Cardiología Intervencionista, para el manejo óptimo de la complicación (2).
El riesgo de retirada de la AAP preoperatoria sobrepasa al empeoramiento de la reducción de hemostasia quirúrgica. El mantenimiento de la AAP se asocia a un incremento del sangrado, sin incrementar la severidad de la morbimortalidad perioperatoria, excepto en cirugía intracraneal y en resección transuretral de próstata. Chassot enfatiza la importancia de continuar con la AAS durante todo el período perioperatorio, excepto en cirugías de espacios cerrados (intracraneal, cámara posterior del ojo y canal medular).
Recientemente se han presentado los documentos de consenso elaborados por las Sociedades de Hematología, Anestesiología , la European Society for Cardiology y la Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca (5), donde, en los casos de difícil manejo, se recomienda la decisión multidisciplinar de los servicios implicados, evaluando individualmente el riesgo trombótico y hemorrágico, con la consecuente información al paciente. Según la intervención prevista se podrá diferir el procedimiento al período de dAAP recomendable, y según el riesgo hemorrágico o cardiológico se deberá intervenir en condiciones de antiagregación, con la evaluación y optimización cardiológica en los casos necesarios.
La evaluación y manejo perioperatorios adecuados en los pacientes de riesgo, que van a ser intervenidos de CNC, requiere de un ajustado trabajo en equipo, y de comunicación entre el cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, hematólogo y médico de atención primaria. Los anestesiólogos, como profesionales implicados en el proceso periquirúrgico, tienen un papel central en la coordinación y seguridad del proceso asistencial.
BIBLIOGRAFÍA
1. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ, O’Gara P, Whitlow P. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. A Science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Associaton, with representation from the American College of Phisicians. Circulation 2007; 115: 813-818
2. Barash P, Akhtar S. Coronary stents: factors contributing to perioperative major adverse cardiovascular events. Br J Anaesth 2010; 105 (S1): i3-i15
3. Albaladejo P, Marret E, Samama CM, Collet JP, Abhay K, Loutrel O, Charbonneau H, Jaber S, Thoret S, Bosson JL, Piriou V. Non-cardiac surgery in patients with coronary stents: the RECO study. Heart. 2011 Oct;97(19):1566-72
4. W Scott Battie, Keyvan Karkouti, Duminda N Wijeysundera, Gordon Tait. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery. Anesthesiology 2009; 110: 574-81
5. P Sierra, A Gómez-Luque, J Castillo, JV Llau. Guía de pràctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca (Sociedad Española de Anestesiología y reanimación). Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58.(Supl1):1-16
No hay comentarios:
Publicar un comentario