Manejo anestésico de la implantación valvular aórtica percutánea (TAVI)

La estenosis aórtica (EA) es la principal enfermedad valvular del mundo. La etiología degenerativa es desde hace años más frecuente que la congénita o reumática.  Existen dos teorías para su desarrollo: 
   - Mecánica o 
   - Ateroesclerótica. 

La EA tiene un largo período silente y formas leves, moderadas y hasta severas pueden ser asintomáticas pero, una vez comenzados los síntomas el pronóstico es nefasto. La angina, el sincope y la insuficiencia cardiaca son los síntomas más frecuentes. Es conocido que la supervivencia, una vez iniciados los síntomas puede ser inferior a 3 años. 

Por todo esto, el tratamiento quirúrgico con sustitución de la valvula aórtica (SVA) ha sido el tratamiento Gold-Standard, de modo que la estenosis aórtica severa sintomática, con fracción eyección (FE) inferior al 50% o cuando se va a realizar otra cirugía sobre el corazón tiene indicación de SVA. El problema surge de la propia evolución de la enfermedad debido a que esta afecta sobre todo a ancianos por lo que muchos pacientes con EA severa que rquieren SVA no pueden someterse a cirugía por elevado riesgo quirúrgico. 

El desarrollo tecnológico ha producido válvulas que pueden ser implantadas percutáneamente, sin necesidad de realizar esternotomía y conectar a bomba de circulación extracorpórea, con los riesgos que esto conlleva. Así, se realiza la primera sustitución valvular aórtica mediante “Trans Catheter Aortic Valve Implantation” (TAVI) en el año 2002 (Figura 1). Posteriormente se produce un desarrollo tecnológico progresivo tratando de mejorar el diseño de estas válvulas para su mejor implantación. 

 Figura 1. Implantación de válvula aórtica percutánea (TAVI)

En el año 2010 se publica el estudio PARTNER en New England Journal of Medicine donde se randomizó a 358 pacientes que se consideraron inoperables por tener una mortalidad esperada superior al 50% a TAVI o a tratamiento médico estándar, en dicho estudió la mortalidad en pacientes tratados con TAVI fue del 30% frente al 50% en pacientes con tratamiento médico, aunque si que se observó mayores complicaciones vasculares e infartos en grupo de TAVI. En 2011 se publica un nuevo estudio en New England Journal of Medicine donde secomparó un grupo de TAVI frente a otro de alto riesgo quirúrgico en el que se realizó SVA, en dicho trabajo no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad al mes ni al año. 

A raíz de estos estudios el número de procedimientos percutáneos se ha ido elevando cada año a nivel mundial y las indicaciones se han ido ampliando tras el último estudio de New England Journalof Medicine que constató no inferioridad en el tratamiento con TAVI frente a la SVA en pacientes de riesgo intermedio.

Para las escalas de valoración de riesgo se ha usado el Euroscore y el STS (Society of Thoracic Surgeons), el problema es que dichos scores no fueron diseñados para pacientes sometidos a TAVI y no tienen buena correlación con la morbi-mortalidad observada. Por esto, nuevos marcadores como pro-BNP, proadrenomedulina (ProADM) y CA125 se están estudiando para mejorar la estratificación del riesgo de los enfermos con EA severa.

La decisión sobre la idoneidad del paciente para someterse a una TAVI debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar que involucre a cardiólogos, cirujanos cardíacos y anestesistas. Tras el diagnóstico ecocardiográfico (Área Valvular Aórtica < 0.6cm2/BSA, gradiente mayor 40mmHg y vel max 4 m/s) se realiza estudio de angioTAC para evaluar la accesibilidad del procedimiento pudiendo relizarse este por vía transfemoral (la más frecuente), transapical o subclavia.

Existen dos tipos de válvulas : 

   - Autoexpandibles (Medtronic Corevalve) (Figura 2) o 
   - Con balón (Edwards Sapien) (Figura 3).

Figura 2. Corevalve

Figura 3. Sapien


Mientras las autoexpandibles se pueden recolocar y no requieren necesariamente del uso del balón de inflado, las válvulas con balón necesitan inflado del mismo. No hay diferencias en mortalidad de una respecto a otra.

En cuanto al manejo anestésico hay que tener en cuenta que son enfermos ancianos con comorbilidad importante. No existe consenso en cuanto a la técnica anestésica, Anestesia General Vs Anestesia local + sedación, aunque existe tendencia a realizar el procedimiento bajo anestesia local y sedación conforme el equipo va adquiriendo experiencia. No hay evidencia científica que apoye una u otra técnica. 

Los defensores de la anestesia general se apoyan al mejor uso de la ecografía transesofágica, mayor confort para el paciente y la “ tranquilidad de una vía aérea protegida” en caso de una conversión urgente a anestesia general (en series hasta de un 17%). Por el contrario los defensores de la anestesia local se apoyan en menores estancias hospitalarias, menores complicaciones asociadas a la ventilación mecánica y menores necesidades de drogas vasoactivas entre otras. En mi opinión, cada caso se debería evaluar individualmente, al menos hasta que la experiencia del equipo sea la suficiente.

En caso de realizar anestesia general, habrá que tener en cuenta que los pacientes son ancianos, con comorbilidad asociada (EPOC, insuficiencia renal, cardíaca, etc), y utilizar fármacos de vida media corta que permitan la mayor estabilidad hemodinámica posible y una pronta extubación. Es aconsejable la canalización de una arteria radial previa a la inducción. Sistemas de calentamiento para los pacientes, vía periférica de grueso calibre y vía central yugular o femoral (para colocar el marcapasos), sondaje urinario y desfibrilador comprobado. Durante la implantación de la TAVI se activará el marcapasos a 180-220 lpm, momento en el cual es posible la aparición de hipotensión arterial y arritmias. El procedimiento requiere la anticoagulación con heparina sódica para mantener un ACT > 250 s.

  

Las complicaciones pueden ser muy graves e incluso llevar a la muerte, entre ellas destacan: embolización, infarto cerebral, rotura del anillo, rotura ventrículo, insuficiencia aórtica central o paravalvular, malposición valvular complicaciones vasculares, arritmias, taponamiento cardíaco o disección aórtica.

En resumen, el avance tecnológico ha permitido que el tratamiento de la EA pueda ser realizado en muchos casos mediante TAVI. En el futuro las indicaciones se irán ampliando y los anestesiólogos debemos estar familiarizados con este procedimiento y con sus complicaciones. Aunque la tendencia es a realizarlo bajo anestesia local y sedación, debe evaluarse cada caso de forma individual.  

 Rafael Morales Valero

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Manejo anestésico del código ictus

Las enfermedades cerebrovasculares suponen un problema socio-sanitario debido a su elevada prevalencia, discapacidad y alteración en la calidad de vida de las personas que lo sufren.

Este trastorno circulatorio cerebral puede alterar de manera transitoria o permanente el funcionamiento de una o varias partes de encéfalo, siendo el tiempo hasta la reinstauración de la circulación el principal factor pronóstico. En esto radica la importancia de implementar estrategias diagnóstico-terapéuticas que agilicen el proceso.

Se denomina CODIGO ICTUS al procedimiento de actuación sanitaria prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas del ictus de probable naturaleza isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato por parte de los Servicios de Urgencia a un hospital con Unidad de Ictus de aquellos pacientes que, por sus condiciones clínicas, puedan beneficiarse de una terapia de reperfusión y de cuidados especiales en una unidad de ictus.

Para poder instaurarse la revascularización es necesario haber descartado por prueba de imagen que no se trata de un ictus hemorrágico, siendo la prueba diagnóstica de elección,  por su rapidez y mayor disponibilidad en todos los hospitales, la TAC craneal simple.

Las nuevas evidencias científicas demuestran el beneficio del tratamiento endovascular (en concreto, trombectomía mecánica con dispositivos de tipo stent recuperables), cuando se aplican a los pacientes con  oclusión de un gran vaso y llevan menos de 6 h desde el inicio de la clínica. Esto no significa que otros casos sean también subsidiarios de este tratamiento,  pero el grado de recomendación y nivel de evidencia científica de beneficio de estas maniobras es menor. 

Dada la eficacia demostrada de las fibrinólisis dentro de las 4,5 h, ésta debe ser el tratamiento inicial en todos los pacientes que cumplan criterios y no presenten contraindicación.

Con respecto al tipo de anestesia no se especifica en el protocolo del código ictus, solo se recomienda contar con un anestesista/intensivista. El procedimiento anestésico dependerá de la situación individual de cada paciente y será consensuado entre el neurólogo, el neurorradiólogo y el anestesista.

En el éxito de la reperfusión, no solo juega un papel importante el tiempo, sino también las condiciones hemodinámicas del paciente, de las que depende el área de penumbra para ser un tejido recuperable.  Aunque aún no se ha podido determinar la cifra exacta de tensión arterial (TA) óptima, sí se sabe que los pacientes se benefician más cuando su TA se mantienen en el límite alto de la normalidad antes de la reperfusión, tolerándose TA algo más bajas posreperfusión.

Dentro del apartado anterior, deberíamos considerar la normoventilación, pues tanto la hipercapnia, como la hipocapnia producen alteración en el diámetro de los vasos. Situaciones de hiperemia en el contexto de hipercapnia, favorecerán el edema y aumentaran el riesgo de sangrado y la isquemia se verá favorecida si existe vasoconstricción secundaria a hiperventilación.

Otras medida importante a tener en cuenta es poder evaluar los resultados clínicamente lo antes posible, para poder detectar complicaciones. Así que se intentará que sea lo más breve posible el tiempo que se mantenga a los pacientes sedados y en ventilación mecánica.

Más medidas como evitar la fiebre e hiperglucemia son importantes, así como mantener la homeostasis (Hb, iones, pH,….)

Para terminar resaltar la importancia de la comunicación y traspaso de información entre todos los profesionales  involucrados en este procedimiento.

Dra. Mª Gloria Hernández Arias. 

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Manejo anestésico de la terapia electroconvulsiva (TEC)

Sesión y entrada realizada por: Gloria Hernández

"La terapia electroconvulsiva (TEC)  consiste en administrar un estímulo eléctrico controlado al SNC para lograr una convulsión. Se requiere conseguir un ritmo reclutante en EEG, en ausencia del cual se ha visto que no es efectiva.

Esta terapia está indicada en enfermedades psiquiátricas graves, con riesgo de muerte por suicidio y en aquellos que por sus enfermedades de base no esté indicado el tratamiento farmacológico.

El uso de hipnóticos y relajantes pueden alterar la respuesta, así como las comorbilidades y tratamientos crónicos del paciente, siendo éste uno de los motivos de la necesidad de revisión del tema.

Ante esta asunción se considera que no hay contraindicaciones absolutas, sino que la valoración meditada del riesgo beneficio sería la que nos indicaría el momento adecuado y los fármacos a utilizar.

La anestesia ha de administrarse con los mismos estándares de seguridad para el paciente como si se realizara en quirófano. Monitorización, farmacología, material de vía aérea difícil y equipos de reanimación deben estar localizados y a punto por si se precisara.

Debido a la escasa duración del procedimiento se requiere un breve tiempo de anestesia general, por lo que, en lineas generales:

- se puede asegurar la ventilación y oxigenación con mascarilla facial y ambú (excepto en pacientes difíciles de ventilar, con riesgo de aspiración y embarazadas, en los que usaríamos LMA ó IOT)
- dosis requeridas de los fármacos hipnótico suelen ser menores de las habituales para una inducción anestésica (aproximadamente la mitad de dosis)
- no existe un hipnótico ideal. Sabiendo que no se debe usar ketamina ni benzodiazepinas,sino propofol, etomidato o barbitúricos, en función de las comorbilidades del paciente y facilidad de aparición de convulsión.
Pensar en el sevoflurano en caso de embarazo.
- no se requiere relajación muscular completa, de elección succinilcolina, excepto que esté contraindicada
- importante el uso de un mordedor especial para evitar lesión dental durante la convulsión
- se recomienda el uso de un anticolinérgico previo, para evitar los efectos adversos secundarios de la estimulación parasimpática
- el uso de opioides de vida media muy corta podría estar indicado para reducir dosis de hipnótico.
- otros fármacos como betabloqueantes, vasodilatadores, analgésicos, antimigrañosos,... Se pueden valorar según el caso.
- en caso convulsión prolongada usar diazepam IV, y de no ceder fenitoina en perfusión continua.
- los marcapasos se deben colocar en modo asincrónico y los DAI desactivarse inmediatamente antes, y volver a su modo inmediatamente después del procedimiento.
-si agitación posTEC se puede usar midazolam o haloperidol
-los criterios del alta del despertar han de ser los mismos como en cualquier anestesia general

En nuestro hospital para agilizar el tiempo de ingreso de los pacientes se ha consensuado con los psiquiatras que los datos de historia clínica y exploraciones complementarias deben ser debidamente recogidos durante el ingreso del paciente, y en caso de duda de la idoneidad de la administración de la TEC por las comorbilidades del paciente, deben realizan las interconsultas a los especialistas en concreto. Además los psiquiatras entregan los cosentimientos informados tanto de la TEC como de la anestesia, dada la importancia de la relación medico paciente en estos casos, realizando una interconsulta al servicio de anestesia si es necesario.

Con esta revisión pretendemos administrar tratamientos de calidad, con el mejor balance riesgo/beneficio para el paciente y con los menores costos asociados a estancias hospitalarias innecesarias."

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ICTUS PERIOPERATORIO

En el año 2012 se ha puesto en marcha en la Comunidad de Madrid el "Plan Integral de Asistencia al Ictus", que añade al creado previamente un equipo de Neurorradiología Intervencionista disponible 24h, todos los días de la semana.

Formando parte de éste equipo multidisciplinar, junto con neurólogos, intensivistas, radiólogos, .... los anestesiólogos somos una pieza más, cuya función será garantizar la asistencia urgente durante el procedimiento neurovascular, así  como monitorizar la evolución del paciente en las unidades de vigilancia postoperatoria hasta que se encuentre en condiciones de pasar a las unidades de Ictus.

Esto obliga a actualizar nuestra formación con conocimientos sobre la patología a tratar que nos permitan participar de forma eficaz en la toma de decisiones .

Revisando información a éste respecto, un aspecto importante ha llamado nuestra atención.

Si bien la presentación del ictus es más frecuente a nivel extrahospitalario, su debut intrahospitalario conlleva  el doble de mortalidad (1).

Esta cuestión parece dificilmente entendible en un principio, puesto que se supone que en el contexto hospitalario, la disponibilidad  continuada de personal médico y métodos diagnósticos  ahorraría tiempo en esta emergencia neurológica, que es tan dependiente del mismo (como lo es la enfermedad coronaria aguda y el politraumatismo).

Con objeto de analizar la presentación de éste problema a nivel perioperatorio se hizo una investigación clínica y revisión bibliográfica, cuyos datos os presentamos en un pequeño resumen a continuación.

La incidencia del ictus perioperatorio depende del tipo y complejidad de procedimiento quirúrgico, así como de las condiciones de comorbilidad del paciente. (2)

El accidente cerebrovascular agudo ha sido estudiado desde hace años  en el postoperatorio de cirugía cardiovascular donde los eventos neurológicos  son bien conocidos puesto que constituyen la primera causa de morbi-mortalidad (3) con una incidencia que oscila en torno a un 2-5.2% (1) hasta un 7% (2) según los estudios, y una mortalidad asociada de un 22.2% (4).

Sin embargo, la incidencia de ictus en los procedimientos no cardiovasculares, parece ser más baja, variando las cifras según las publicaciones desde un 0.08-0.7% (2,4) hasta un 7% en las más actualizadas (1). A pesar de ello, la mortalidad atribuíble es también elevada, en torno a 18-26% (4) por lo que tratamos de investigar cuales son los factores que favorecen este resultado.

 Parece que en el peor resultado clínico del ictus perioperatorio, la amplificación de la respuesta inflamatoria producida por la cirugía podría tener un efecto sinérgico responsable del incremento de la mortalidad.

Algunos de los factores involucrados en la génesis del ictus serán fácilmente reconocibles por vosotros en los pacientes que atendemos a diario.

El objetivo de la charla que se dará en el curso sobre éste tema será poder identificar los pacientes de riesgo de ictus, así como establecer estrategias de prevención y tratamiento adecuado.

Para escenificar la toma de decisiones de una forma didáctica están invitados a la charla ponentes que representan los distintos eslabones de atención: anestesiólogos, neurólogos, neurorradiólogos y neurocirujanos.

Os animo a participar en esta charla con mucha y actualizada información por aprender¡

Gloria M. Santos Pérez

BIBLIOGRAFIA

1) L.W. Ng J, Chan M.T.V, Gelb A.W. Perioperative stroke in noncardiac, nonneurosurgical surgery. Anesthesiology 2011;15:879-90.

2) Selim M. Perioperative Stroke. NEJM 2007;356:706-13

3) Roach GW, Kanchuger M, Mora Mangano C, et al. Multicenter Study of perioperative ischemia research group and Ischemia Research and Education Foundation Investigators. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. NEJM 1996;335:1857-63

4) Kikura M., Bateman BT, Tanaka KA. Perioperative ischemic stroke in non-cardiovascular surgery patients. J Anesth 2010; 24:744-738