La
estenosis aórtica (EA) es la principal enfermedad valvular del mundo. La
etiología degenerativa es desde hace años más frecuente que la congénita o
reumática. Existen dos teorías para su
desarrollo:
- Mecánica o
- Ateroesclerótica.
La EA tiene un largo período silente y formas leves, moderadas y hasta severas pueden ser asintomáticas pero, una vez comenzados los síntomas el pronóstico es nefasto. La angina, el sincope y la insuficiencia cardiaca son los síntomas más frecuentes. Es conocido que la supervivencia, una vez iniciados los síntomas puede ser inferior a 3 años.
Por todo esto, el tratamiento quirúrgico con sustitución de la valvula aórtica (SVA) ha sido el tratamiento Gold-Standard, de modo que la estenosis aórtica severa sintomática, con fracción eyección (FE) inferior al 50% o cuando se va a realizar otra cirugía sobre el corazón tiene indicación de SVA. El problema surge de la propia evolución de la enfermedad debido a que esta afecta sobre todo a ancianos por lo que muchos pacientes con EA severa que rquieren SVA no pueden someterse a cirugía por elevado riesgo quirúrgico.
El desarrollo tecnológico ha producido válvulas que pueden ser implantadas percutáneamente, sin necesidad de realizar esternotomía y conectar a bomba de circulación extracorpórea, con los riesgos que esto conlleva. Así, se realiza la primera sustitución valvular aórtica mediante “Trans Catheter Aortic Valve Implantation” (TAVI) en el año 2002 (Figura 1). Posteriormente se produce un desarrollo tecnológico progresivo tratando de mejorar el diseño de estas válvulas para su mejor implantación.
Figura 1. Implantación de válvula aórtica percutánea (TAVI)
- Mecánica o
- Ateroesclerótica.
La EA tiene un largo período silente y formas leves, moderadas y hasta severas pueden ser asintomáticas pero, una vez comenzados los síntomas el pronóstico es nefasto. La angina, el sincope y la insuficiencia cardiaca son los síntomas más frecuentes. Es conocido que la supervivencia, una vez iniciados los síntomas puede ser inferior a 3 años.
Por todo esto, el tratamiento quirúrgico con sustitución de la valvula aórtica (SVA) ha sido el tratamiento Gold-Standard, de modo que la estenosis aórtica severa sintomática, con fracción eyección (FE) inferior al 50% o cuando se va a realizar otra cirugía sobre el corazón tiene indicación de SVA. El problema surge de la propia evolución de la enfermedad debido a que esta afecta sobre todo a ancianos por lo que muchos pacientes con EA severa que rquieren SVA no pueden someterse a cirugía por elevado riesgo quirúrgico.
El desarrollo tecnológico ha producido válvulas que pueden ser implantadas percutáneamente, sin necesidad de realizar esternotomía y conectar a bomba de circulación extracorpórea, con los riesgos que esto conlleva. Así, se realiza la primera sustitución valvular aórtica mediante “Trans Catheter Aortic Valve Implantation” (TAVI) en el año 2002 (Figura 1). Posteriormente se produce un desarrollo tecnológico progresivo tratando de mejorar el diseño de estas válvulas para su mejor implantación.
En el año 2010 se publica el estudio PARTNER en New England Journal of Medicine donde se randomizó a 358 pacientes que se consideraron inoperables por tener una mortalidad esperada superior al 50% a TAVI o a tratamiento médico estándar, en dicho estudió la mortalidad en pacientes tratados con TAVI fue del 30% frente al 50% en pacientes con tratamiento médico, aunque si que se observó mayores complicaciones vasculares e infartos en grupo de TAVI. En 2011 se publica un nuevo estudio en New England Journal of Medicine donde secomparó un grupo de TAVI frente a otro de alto riesgo quirúrgico en el que se realizó SVA, en dicho trabajo no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad al mes ni al año.
A raíz de estos estudios el número de procedimientos percutáneos se ha ido elevando cada año a nivel mundial y las indicaciones se han ido ampliando tras el último estudio de New England Journalof Medicine que constató no inferioridad en el tratamiento con TAVI frente a la SVA en pacientes de riesgo intermedio.
Para las
escalas de valoración de riesgo se ha usado el Euroscore y el STS (Society of
Thoracic Surgeons), el problema es que dichos scores no fueron diseñados para
pacientes sometidos a TAVI y no tienen buena correlación con la
morbi-mortalidad observada. Por esto, nuevos marcadores como pro-BNP,
proadrenomedulina (ProADM) y CA125 se están estudiando para mejorar la estratificación
del riesgo de los enfermos con EA severa.
La decisión sobre la idoneidad del paciente para someterse a una TAVI debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar que involucre a cardiólogos, cirujanos cardíacos y anestesistas. Tras el diagnóstico ecocardiográfico (Área Valvular Aórtica < 0.6cm2/BSA, gradiente mayor 40mmHg y vel max 4 m/s) se realiza estudio de angioTAC para evaluar la accesibilidad del procedimiento pudiendo relizarse este por vía transfemoral (la más frecuente), transapical o subclavia.
La decisión sobre la idoneidad del paciente para someterse a una TAVI debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar que involucre a cardiólogos, cirujanos cardíacos y anestesistas. Tras el diagnóstico ecocardiográfico (Área Valvular Aórtica < 0.6cm2/BSA, gradiente mayor 40mmHg y vel max 4 m/s) se realiza estudio de angioTAC para evaluar la accesibilidad del procedimiento pudiendo relizarse este por vía transfemoral (la más frecuente), transapical o subclavia.
Existen dos tipos de válvulas :
- Autoexpandibles (Medtronic Corevalve) (Figura 2) o
- Con balón (Edwards Sapien) (Figura 3).
Figura 2. Corevalve
Mientras las autoexpandibles se pueden recolocar y no requieren necesariamente del uso del balón de inflado, las válvulas con balón necesitan inflado del mismo. No hay diferencias en mortalidad de una respecto a otra.
En cuanto al manejo anestésico hay que tener en cuenta que son enfermos ancianos con comorbilidad importante. No existe consenso en cuanto a la técnica anestésica, Anestesia General Vs Anestesia local + sedación, aunque existe tendencia a realizar el procedimiento bajo anestesia local y sedación conforme el equipo va adquiriendo experiencia. No hay evidencia científica que apoye una u otra técnica.
Los defensores de la anestesia general se apoyan al mejor uso de la ecografía transesofágica, mayor confort para el paciente y la “ tranquilidad de una vía aérea protegida” en caso de una conversión urgente a anestesia general (en series hasta de un 17%). Por el contrario los defensores de la anestesia local se apoyan en menores estancias hospitalarias, menores complicaciones asociadas a la ventilación mecánica y menores necesidades de drogas vasoactivas entre otras. En mi opinión, cada caso se debería evaluar individualmente, al menos hasta que la experiencia del equipo sea la suficiente.
En caso de realizar anestesia general, habrá que tener en cuenta que los pacientes son ancianos, con comorbilidad asociada (EPOC, insuficiencia renal, cardíaca, etc), y utilizar fármacos de vida media corta que permitan la mayor estabilidad hemodinámica posible y una pronta extubación. Es aconsejable la canalización de una arteria radial previa a la inducción. Sistemas de calentamiento para los pacientes, vía periférica de grueso calibre y vía central yugular o femoral (para colocar el marcapasos), sondaje urinario y desfibrilador comprobado. Durante la implantación de la TAVI se activará el marcapasos a 180-220 lpm, momento en el cual es posible la aparición de hipotensión arterial y arritmias. El procedimiento requiere la anticoagulación con heparina sódica para mantener un ACT > 250 s.
Las
complicaciones pueden ser muy graves e incluso llevar a la muerte, entre ellas
destacan: embolización, infarto cerebral, rotura del anillo, rotura ventrículo,
insuficiencia aórtica central o paravalvular, malposición valvular
complicaciones vasculares, arritmias, taponamiento cardíaco o disección aórtica.
En
resumen, el avance tecnológico ha permitido que el tratamiento de la EA pueda ser
realizado en muchos casos mediante TAVI. En el futuro las indicaciones se irán
ampliando y los anestesiólogos debemos estar familiarizados con este
procedimiento y con sus complicaciones. Aunque la tendencia es a realizarlo
bajo anestesia local y sedación, debe evaluarse cada caso de forma individual.
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