Relajación neuromuscular: ¿antes o después de ventilar con mascarilla facial?

Anestesista de 50 kg se enfrenta, en desigual batalla, a paciente que le triplica en peso. Desigual porque el paciente sabe que está derrotado de antemano, que la anestesista tiene armas poderosas, y por ello sufre una calma tensa, un no querer estático, un resistirse a lo que le vayan a hacer. La anestesista siempre prefiere no meterse en líos, un rival manso y que la refriega acabe cuanto antes, una victoria convencional y reglada, pero sabe que no es el caso. Obligada se ve a buscar estrategias para llevar aquello a buen puerto y aunque el paciente no lo crea, también se beneficie él. La vía aérea es primer y principal escollo. "A ver cómo lo hago, me conformo con ventilarle…"

 Y así se ve una sorprendida de manera no infrecuente. Y entonces llega este artículo a mis manos:

“Facemaskventilation before or after neuromuscular blocking drugs: where are we now?” de Anesthesia del 2014.  

Calder y Yentis en el 2008 demostraron que ventilar a un paciente sin relajar es posible. Entonces ¿para qué arriesgarnos poniendo relajante?. La dificultad de ventilar a un paciente es un criterio subjetivo, que requiere al menos de 2 personas intentándolo. 

Los factores que sugieren dificultad para ventilar incluyen: BMI ≥ 30 kg/m², presencia de barba, Mallampati 3 ó 4, edad ≥ 57, limitación severa en la protrusión de mandíbula y ser roncador. 

Terror de un anestesiólogo

Los factores que se asocian a ventilación imposible son: cambios postradioterapia en cuello, Mallampati 3 ó 4 y la presencia de barba. 

Afortunadamente la incidencia de dificultad para ventilar es baja, los test predictivos tienen una utilidad limitada, y la mayoría de los que tienen factores predictores desfavorables se ventilan bien.

El paso crítico en el manejo de la vía aérea potencialmente difícil  es decidir si realizamos inducción anestésica en primer lugar. Si nos encontramos en esta situación tras administración de fármacos, deberemos, lo más rápidamente posible, optimizar la ventilación, intubar o colocar un dispositivo supraglótico (DSG). Todas estas acciones SE FACILITAN CON LA ADMINISTRACIÓN DE RELAJANTES NEUROMUSCULARES (RNM). 

Dentro de las recomendaciones del NAP4 encontramos:”…cuando la ventilación es difícil, o la colocación de dispositivo supraglótico (DSG), debemos considerar administrar más anestésicos o relajantes neuromusuclares (RNM) para excluir laringoespasmo” o “…no se debe permitir la hipoxia hasta el punto de tener que realizar una vía aérea quirúrgica sin haber administrado RNM”.

Desde que Calder y Yentis cuestionaron el “comprobar ventilación antes de relajar”, surgen 3 supuestos:

1. Inducción sin relajar y comprobar ventilación, y si encontramos dificultades recuperar la ventilación espontánea (esto no parece funcionar, se establece antes hipoxia que ventilación espontánea).
2. Inducción de anestesia y si se consigue ventilar, administrar RNM de larga duración. Si no ventilamos, administrar RNM de corta duración. En este último supuesto volvemos al problema del supuesto 1: en el paciente se establece hipoxemia severa antes que vuelva la respiración espontánea.
3. El favorito de Calder y Yentis: Administrar RNM antes de ventilar. Esto hace que la ventilación sea más fácil o como poco, igual de complicado que sin ellos, pero no empeora las condiciones, y en caso que no podamos ventilar, facilita el rescate (IOT o DSG).

Al final del artículo (que recomiendo leer porque aquí solo he hecho un pequeño resumen) nos dice: “No hay ninguna técnica de manejo de vía aérea bajo anestesia general que garantice éxito al 100%, pero los RNM en muchas ocasiones son la respuesta que el problema, y deberían ser administrados pronto, antes de comprobar que la ventilación con mascarilla facial es posible”.

Raquel Rojas Giraldo

Descargar editorial (Anaesthesia)