Fractura de cadera y antiagregantes.

Artículo realizado por  Concepción Cassinello

El problema de la fractura osteoporótica de cadera aumenta exponencialmente, en España se ha pasado de 33.000 fracturas de cadera en el año 1984, a 60.000 en el año 2002, sin embargo, el manejo de los pacientes tratados con clopidogrel o prasugrel no está resuelto.

En los pacientes ancianos coinciden la mayor prevalencia de antecedentes isquémicos y de otras comorbilidades como la osteoporosis, de hay que la mitad de los pacientes con fractura de cadera estén antiagregados. En el preoperatorio se deben equilibrar los riesgos de trombosis por interrumpir los antiagregantes, y de hemorragia por mantenerlos, y el riesgo de aumentar la demora quirúrgica para disminuir la hemorragia y poder realizar una anestesia subaracnoidea sin riesgos, frente al beneficio de realizarla.

La recomendación actual es sustituir los AAP perioperatorios por AAS (100 mg) desde el ingreso, porque previene eficazmente los eventos isquémicos y es el AAP que asocia menos complicaciones hemorrágicas, sin embargo, hay pacientes resistentes al AAS, por lo que la sustitución debe ser durante el menor tiempo posible. El clopidogrel, el prasugrel, el cilostasol y el ticagrelor, solos o junto a AAS, aumentan la hemorragia y, con las recomendaciones actuales (SEDAR), contraindican la anestesia subaracnoidea, si no se han interrumpido 5 días (prasugrel 7 días) antes.

La demora quirúrgica mayor de 48 horas no parece incrementar la mortalidad, pero sí aumenta las complicaciones post-operatorias, la estancia hospitalaria y los costes.

Actualmente, no se dispone de estudios randomizados, en pacientes con ASA ≥ III y fractura de cadera, que comparen la anestesia general y subaracnoidea actuales. Debido a que, en los últimos años las técnicas anestesias han minimizado las complicaciones, y no se interrumpen sin sustitución los AAP, los estudios anteriores al año 2005, no revelan la realidad actual. Aún así, la anestesia subaracnoidea es la preferida por los pacientes, y parece reducir las incidencias postoperatorias de dolor, de delirio, de hipoxia, de complicaciones respiratorias, de TVP, de embolia pulmonar mortal, de hemorragia perioperatoria y la mortalidad al mes de la fractura cuando se compara con la anestesia general.

Los pacientes con riesgo trombótico alto, generalmente mantienen tratamiento con 2 AAP, y por esto tienen un riesgo hemorrágico más alto. En ellos, actualmente se recomienda mantener el AAS 100 mg sin interrupción e interrumpir el 2º AAP entre 0 y 3 días antes de la cirugía, y realizar la intervención con anestesia general. El 2º AAP  solo se debe mantener sin interrupción, si el riesgo trombótico es muy alto, por tratarse de: un SFA de antigüedad menor de 6 meses, un SC de antigüedad menor de 6 meses, un episodio isquémico o una revascularización quirúrgica de antigüedad menor de 6 semanas.

El tipo de fractura y cirugía debe considerarse en la actuación preoperatoria. La osteosíntesis con tornillos percutáneos, no se debe demorar por el tratamiento AAP, porque asocia un sangrado bajo, y la demora mayor de 24 horas se relaciona con necrosis de la cabeza femoral y fracaso de la cirugía por dolor crónico severo. Las fracturas extracapsulares sangran en el preoperatorio, y las subtrocantéricas y periprotésicas, asocian el más alto riesgo de sangrado, y no se conoce si en los pacientes con muy alto riesgo trombótico es mejor realizar una interrupción corta del clopidogrel o de la aspirina durante 2-3  días, para disminuir la cuantía de la hemorragia y de la transfusión.

En los pacientes tratados con clopidogrel o prasugrel, se está investigando si un test de función plaquetaria preoperatorio (VerifyNow, PFA ¹⁰⁰), permite individualizar, cuando se puede realizar la cirugía y anestesia locorregional sin riesgos, y con la menor demora posible, pero actualmente los datos disponibles son confusos.

En el Hospital Miguel Servet se modificó el manejo de los antiagregantes en el año 2007, y se comentarán las consecuencias del cambio en la ponencia, así como las cuestiones no resueltas y las líneas de investigación futuras.


Bibliografía 

• Vidán MT, Sánchez E, Gracia Y, Marañon E, Vaquero J, Serra JA. Causes and effects of surgical delay in patients with hip fracture: a cohorte study. Ann Intern Med 2011; 16: 155: 226-233

·        Abou-Setta AM, Beaupre LA, Jjones CA et al. Pain management interventions for hip fracture. Comparative effectiveness AHRQ; 2011. Review 30. www.effectiveheathcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

• Heidari SM, Soltani H, Hashemi SJ, Talakoub R, Soleimani B. Comparative study of two anesthesia methods according to postoperative complications and one month mortality rate in the candidates of hip surgery. J Res Med Sci 2011; 16: 323-330
• Luger TJ, Kammerlarden C, Gosch M, et al. Neuroaxial versus General anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter?  Osteoporosis 2010; 21 Suppl 4: S555 - S572
• Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV. Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación) 2011; 58: 243-250

• Ho H,  Lau T,  Leung  F, Tse  H-F, Siu C-W. Peri-operative management of anti-platelet agents and anti-thrombotic agents in geriatric patients undergoing semi-urgent hip fracture surgery. Osteoporosis Int 2010; 21 (Suppl 4):S573 – S577
• Bansal V, Fortlage BA, Jeanne L, Ducet J, Potenza B, Coimbra R. A new clopidogrel (Plavix) point of care assay: rapid determination of antiplatelet activity in trauma patients. J Trauma 2011; 70: 65-69

·        Osta WA, Akbary H, Fuleihan SF. Epidural anaesthesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel. Br J Anaesth 2010; 104: 429–32

·        Tanaka KA, Dietrich W. Is it time to implement preoperative platelet function testing before invasive procedures? Br J Anaesth 2011; 107:842-843

·        Benzon HT, McCarthy RJ, Bbenzon HA, Robak S, Lindholm PF, Kallas PG, Katz JA. Determination of residual antiplatelet activity of clopidogrel before neuroaxial injections. Br J Anaesth 2011; 107: 966-71