ACLARAMIENTO DE VERDE INDOCIANINA Y FUNCIÓN HEPÁTICA

Entrada realizada por el Dr . L. Olmedilla..   Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

    El verde de indocianina (ICG) es un colorante con cuatro características farmacológicas que le confieren su interés. 1) No se metaboliza,  2) Se elimina por captación pasiva (por gradiente de concentración) pasando de la sangre al interior de los hepatocitos, 3) El hepatocito lo elimina por un proceso activo hacia los canalículos biliares  y 4) No sufre recirculación eneterohepática. 

 Por ello si después de una inyección intravenosa medimos la concentración en sangre, podremos determinar el aclaramiento del ICG y ese dato nos proporcionará información sobre la circulación hepato-esplácnica y sobre la función de los hepatocitos. Estos conceptos no son novedosos. 

Ya en una publicación de 1960 se describían estas propiedades del ICG (Cherrick.  Properties, plasma decay and hepatic extraction. J Clin Invest 1960) y se aprobó su empleo como test diagnóstico de la función hepática en la FDA. 

La diferencia es que la medida de la concentración en sangre se realizaba por colorimetría en muestras seriadas de sangre y hoy disponemos de un monitor que realiza ese trabajo a pie de enfermo en 10 minutos. Un pulsioxímetro mide el porcentaje de hemoglobina saturada por absorción de luz a 905 nm, y el monitor LIMON (Pulsion Medical Systems) mide la concentración en sangre  del ICG de la misma forma, pero emitiendo luz con una longitud de onda de 805 nm.

            Con los datos de la curva de concentración de ICG el monitor proporciona dos resultados: la tasa de desaparición en el plasma (PDR) y la retención calculada a los 15 minutos (R15).

            Para conseguir estos resultados necesitamos un paciente en el que nos interese estudiar la perfusión hepato-esplácnica o la función hepática, colocarle la pinza-sensor, inyectarle 0,25 a 0,5 mg/Kg de peso de ICG en una vena (periférica o central, no importa) y esperar 10 minutos para tener los datos en la pantalla del monitor. Se puede repetir la medida con un máximo de 10 mg/Kg/día.

            Contraindicaciones: alergia conocida al ICG o al iodo (incluido en la preparación).

            Efectos secundarios: posibles náuseas, taquicardia, exantema, reacciones anafilactoides (descritos casos aislados de laringoespasmo e hipotensión).

            Problemas en la lectura de la concentración: son los mismos que en el caso del pulsioxímetro, es decir que se precisa que la perfusión del tejido donde colocamos el sensor sea suficiente y pulsátil. En pacientes muy hipotensos o con perfusiones de vasoconstrictores a dosis altas el sensor no puede leer adecuadamente e indica que no se realice la inyección.

            Precauciones el realizar una medida: como los valores se derivan de la pendiente de caida de concentración del ICG, si infundimos líquidos intravenosos rápidamente durante los minutos en que el monitor está relizando la medida, diluiremos el colorante y el aclaramiento medido será falsamente alto.

            Otros datos que interesa recordar: todo lo que modifique el flujo sanguíneo hepatico (FSH) alterará la llegada del colorante al hígado y por lo tanto su aclaramiento. Por ejemplo una medida terapéutica encaminada a mejorar la perfusión (infusión de líquidos, inotrópicos, etc.).  Y también la inducción de una anestesia general, la ventilación mecánica, insuflación del neumoperitoneo para una laparoscopia, o la anestesia epidural.

            UTILIDAD DE LA MEDIDA DEL ACLARAMIENTO DEL ICG

            Las tres principales situaciones en las que puede interesar la medida del PDR son 1) Periodo perioperatorio en las hepatectomías, 2) Pacientes críticos y 3) Trasplante hepático.

1.- Hepatectomía

            Para planear esta intervención es esencial valorar si es posible resecar todo la zona tumoral con márgenes suficientes para mejorar el pronóstico oncológico del paciente, pero calculando que quede suficiente tejido sano para minimizar el riesgo de una insuficiencia hepática postoperatoria. Con este fin siempre se emplea la volumetría mediante técnicas radiológicas adompañadas por datos de la función hepática. En numerosas publicaciones se consigue un excelente valor predictivo con la suma de volumetría y eliminación de ICG: Imamura 2005, Poon 2005, Lee 2007, Arizumi 2009, Sugimoto 2009, de Liguori 2009, Nanashima 2011, Zheng 2011.

2.- Pacientes críticos

            Es lógico pensar que un dato que valore la perfusión esplácnica y la funcion de los hepatocitos puede resultar útil en la valoración de pacientes críticos. Sakka (Chest 2002) estudió retrospectivamente el valor del PDR obtenido inmediatamente al ingreso de 336 pacientes en una unidad de críticos. Este dato aislado mostró un valor pronóstico similar al de las escalas Apache II o SAPS, permitiendo una categorización del riesgo de mortalidad:

 Estos resultados se repiten en una publicación de Inal (J Crit Care 2009), aunque también en un trabajo retrospectivo en 40 pacientes ingresados en UCI por sepsis:

            No se han realizado trabajos prospectivos para confirmar estos resultados.

3.- Trasplante hepático

            Se ha empleado el aclaramiento de ICG para valorar la función en el donante, pero la utilidad principal es el diagnóstico precoz de una disfunción tras el trasplante. Cuando falla el injerto es esencial detectar que hay un problema muy precozmente para poder aplicar medidas si se trata de un problema corregible (como una trombosis arterial), o pedir rápidamente un nuevo órgano si no hay alternativa. En este tema sí hay trabajos prospectivos:

-          Levesque (Liver Transpl 2009), en 72 pacientes recogiendo el PDR en los primeros 5 días tras el trasplante:

        Olmedilla  ( Liver Transplant 2009),  prospectivo en 172 pacientes, en el que un PDR bajo una hora tras la reperfusión del injerto (PDRr60) o en las primeras 24 horas (PDR1) tenían el mejor valor predictivo de una disfunción grave (Grado IV: en la que se solicita un nuevo órgano y si no llega a tiempo el paciente fallece):