Manejo perioperatorio del Aneurisma de Aorta Abdominal roto (AAAr): Parte 1

El Aneurisma de aorta abdominal (AAA) es más frecuente en varones ancianos en quienes la incidencia alcanza el 8%. La edad, el tabaquismo, los antecedentes familiares y la enfermedad ateroesclerótica son factores de riesgo. Cada año se producen en EEUU 30.000 muertes por AAA roto.

Un diámetro de la aorta abdominal mayor de 3cm se considera aneurismático en la mayoría de los adultos. El diámetro y la velocidad de expansión son los 2 mejores factores predictores del riesgo de rotura. Hoy en día un diámetro > 5,5 - 6,0 cm es indicación quirúrgica.

La mortalidad perioperatoria de la reparación abierta programada se encuentra alrededor del 2-8% según las series. Sin embargo la mortalidad de los AAA rotos (AAAr) ha variado poco en los últimos años, encontrándose alrededor del 30-50% (llegando hasta casi 90% si se incluyen a aquellos pacientes que fallecen antes de llegar a un centro hospitalario).

Actualmente la reparación de un AAAr presenta 2 opciones terapéuticas:

   - Reparación abierta: Consiste en remplazar la aorta con una prótesis a través de laparotomía media o por abordaje retroperitoneal.

   - Reparación endovascular (EVAR): Consiste en introducir la prótesis a través de la arteria femoral, lo que excluye el saco aneurismático de la circulación.

EVAR:
Aunque a primera vista el manejo endovascular pareciera ser la mejor opción, lo cierto es que para que sea factible requiere que el aneurima posea ciertas características anatómicas.

Contraindicaciones absolutas:

   - Diámetro de cuello anatómico > 32 mm.

   - Longitud del cuello anatómico > 10-15 mm

Complicaciones relativas:

   - > 40% del diámetro del cuello ocupado por trombo.

   - Calcificación circunferencial alrededor del cuello aórtico.

   - Angulación del cuello > 45 - 60 grados.

   - Diámetro bilateral de las arterias ilíacas < 6.5 cm.

EVAR vs cirugía abierta

La reparación endovascular de los AAAr se ha convertido en una alternativa que incluso se ha propuesto como mejor que la reparación abierta. Algunos ensayos clínicos sugieren la superioridad de la técnica endovascular (comparada con la cirugía abierta), sin embargo la mayoría presentan limitaciones en el diseño fundamentalmente porque la aleatorización se llevaba a cabo una vez se había determinado que los pacientes eran candidatos a dicha reparación.. Otras criticas a estos ensayos fueron que los pacientes más inestables desde el punto de vista hemodinámico caían en el grupo de cirugía abierta. También hay quien defiende que el hecho de que el paciente presente características favorable para EVAR, hace que el aneurisma en si tenga características mas favorables en términos de supervivencia, ya se intervenga de forma abierta o endovascular.

A raíz de esta controversia surgió el ensayo IMPROVE (Inmediate Management of Patients with Rupture: Open Versus Endovascular Repair) que es el mayor ensayo clínico que se ha realizado en los últimos años en relación con los AAAr. Se aleatorizó a los pacientes en 2 grupos previo al diagnostico anatómico. 623 pacientes fueron incluidos, de los 272 que quedaron en el grupo endovascular, 174 (64%) se consideraron aptos para EVAR.

La variable primaria a estudiar fue la mortalidad a los 30 días en la cual no se encontraron diferencias, 35.4% en la endovascular vs 37.4% en la abierta.

Si que se observó que la estrategia endovascular era mas efectiva en mujeres que en hombres y en pacientes con índices de Hardman altos (ver más adelante). Tampoco se observaron diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria ni en los costes de dicha estancia, ni en el número de reintervenciones (que si era una ventaja que se había observado en otros estudios).

Escalas de riesgo: 

Índice de Hardman: Es el Score más conocido en relación con el AAAr. Fue descrito en 1996 tras estudiar a 154 pacientes sometidos a reparación abierta de AAAr (7). Fueron estudiadas 67 variables en total, encontrándose relación de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días de la cirugía con 5 variables preoperatorias (al ingreso):

SCORE de Hardman

Hb < 9 g/dl

Creat > 2,15 mg/dl

Signos de isquemia en EKG

Pérdida de conciencia

Edad > 76 años

Mortalidad: 1 punto: 27%; 2 puntos: 36%:  ≥ 3 puntos: 71%

En nuestro hospital hemos propuesto un algoritmo para toma de decisiones para el manejo de estos pacientes, pendiente de aprobar en comité multidisciplinar.

Manejo anestésico:

   -  Activar protocolo de hemorragia masiva y traslado a quirófano emergente.

   - Canalización de 2 o más vías lo más gruesas posibles. Valorar canalización de arteria radial previo a la inducción
   - Preparación de drogas vasoactivas tanto vasoconstrictoras como vasodilatadoras.
   - Preparar recuperador de sangre e infusor rápido de volumen si es posible 

   - Inducción e Intubación en quirófano y con el equipo quirúrgico y el campo preparado, para realizar el clampaje de la aorta lo antes posible tras la inducción. La musculatura abdominal y lumbar forma parte del mecanismo de contención del sangrado. En el momento de la relajación muscular este mecanismo se pierde, pudiendo derivar en hemorragia masiva. Algunos autores han llegado a sugerir realizar la inducción sin relajante muscular hasta clampar la aorta.

   - Canalizar VVC, monitorizar PVC y  temperatura (evitar hipotermia).
   - Monitorización de GC intraoperatorio (considerar el Handicap de los analizadores de contorno de onda de pulso). Una opción buena es la ETE.

   - Terapia restrictiva de hemoderivados y de fluidos hasta adecuado control de hemorragia, para minimizar el riesgo de coagulopatía por dilución

   - Control exhaustivo de la TA. Teniendo en cuenta los cambios hemodinámicos importantes que se producen durante el clampaje y desclampaje aórtico

   - Optimización hemodinámica previo a despinzamiento de la aorta, anticiparse a la hipotensión arterial. Recordar que se producirá hipovolemia y vasodilatación por la reperfusión.  
   - Traslado intubado a reanimación.

Manuel Ortega Oria de Rueda

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