Fractura de cadera en el anciano

Fractura de cadera en el anciano : ¿ cirugía precoz o muerte?

    En este número del mes de diciembre de 2014  en Anesthesiology , y de manera Free  ( de acceso gratuito a ese artículo ), dentro de la colección Education:  Clinical Concepts se publica un estupenda y atrevida revisión sobre el manejo perioperatorio del paciente anciano con fractura de cadera .

    Más de millón y medio de personas sufren fractura de cadera cada año en el mundo, y aún a pesar de los avances medico-tecnológicos  sigue teniendo consecuencias devastadoras para quienes la sufren. La mortalidad no se ha modificado desde los noventa, y está  cerca del 10 por cien en el perioperatorio y del 20 por cien a los seis meses.

    Las principales tesis de esta revisión, firmada por un geriatra, un anestesiólogo, un traumatólogo y un médico de urgencias franceses son:

•          Esta cirugía es urgente y debería hacerse en menos de 24-48 horas pues es una de las claves para mejorar los resultados.
•         No debe demorarse salvo contadas excepciones por causas médicas, pues el intraoperatorio no es el problema, el problema es el retraso en la cirugía y el manejo postoperatorio.
•      El manejo postoperatorio, sobre todo en los ancianos frágiles debe ser multidisciplinar (the orthogeriatric concept), y centrado en cosas como: movilización precoz, evitar el dolor, corregir la anemia, evitar impactación fecal y retención urinaria, evitar la malnutrición entre otros.

    El por qué no se consiguen estas cosas se debe principalmente  a un problema organizativo:

•          La mayoría de los retrasos en las cirugías, hasta en un 50 por cien son por causas organizativas, y solo un 4 % por causas anestésicas. En Francia y USA más del 40 por cien de las fracturas de cadera se operan más tarde de las 48 h.
•     Otro 40 por cien de las causas de retraso son médicas para optimizar al paciente: los autores abogan por una serie de medidas como usar complejo protrombínico en caso de INR elevados para no retrasar la cirugía más de 24-48 horas ya que lo consideran el aspecto clave.

    Son interesantes también sus reflexiones acerca de la elección entre artroplastias (que permite apoyar rápidamente) y ostosíntesis (cirugía menos agresiva pero que no permite apoyar) apostando por la artroplastias  (cementadas para los mayores o con déficits cognitivos) y no cementadas para los más jóvenes. También su recuerdo de que  la cirugía de fractura de cadera es una de las cirugías  en las que el fluid  challenge y la optimización guiada por objetivos tiene evidencia desde hace más tiempo.

    Puede haber aspectos discutibles en el enfoque de estos autores, pero lo interesante es que pongan el foco en una patología que causa una mortalidad y morbilidad tan alta y a la que en general se menosprecia como menor. También  que hagan incidencia en la clave del aspecto organizativo, al que tantas veces los médicos no dedicamos quizá el tiempo que merece,  pues en algunas patologías el tiempo es oro.

    Es un artículo muy interesante de leer para pensar y debatir. 

Fernando Ramasco Rueda