Guías de Tokio 2018 (TG18) sobre el manejo de la colecistitis aguda

Grado I (leve): no cumple criterios de grado II o III / colecistitis en paciente sano sin disfunción orgánica, lo que hace la colecistectomía segura y de bajo riesgo.

Grado II (moderada): Colecistitis con alguno de los siguientes

-        Leucos > 18.000

-        Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho

-        Síntomas de > 72 horas

-        Inflamación local acentuada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)

Grado III (severa): Colecistitis con alguno de los siguientes

-        Disfunción cardiovascular (dopa ≥5 mcg/kg/min o nora a cualquier dosis)

-        Disfunción neurológica (↓ nivel de conciencia)

-        Disfunción respiratoria (PAFI <300)

-        Disfunción renal (oliguria, creatinina >2 mg/dl)

-        Disfunción hepática (INR > 1,5) (Bilirrubina ≥2)

-        Disfunción hematológica (Plaquetas < 100.000)

En TG18 lo que está en negrita se considera factores de riesgo de mortalidad por lo que si el paciente lo presenta lo ideal es realizar primero drenaje (leer más abajo). Por otra parte la disfunción CV y la RNL son consideradas de buen pronóstico y que responden bien al tratamiento de soporte por lo que no contraindican la cirugía precoz

TG18 Propone el siguiente tratamiento quirúrgico

- Grado I y grado II Se usa Charlson ≥ 6 y ASA ≥ 3 como factores de riesgo quirúrgico elevado, en estos casos iniciar tratamiento de soporte, y retrasar la colecistectomía. Si Charlson < 6 y ASA < 3; colecistectomía precoz. Recordar que en el grado II es importante la experiencia del cirujano.

- Grado III si hay alguno de los siguientes factores de riesgo: 1) Disfunción neurológica, 2) disfunción respiratoria o 3) Bilirrubina ≥ 2; realizar drenaje percutáneo. Si no hay ninguno de los anteriores pero Charlson ≥ 4 o ASA ≥ 3, también ir a drenaje primero. Si los factores de riesgo son negativos y Charlson < 4 y ASA < 3 y además cirujano experimentado, se podría hacer colecistectomía precoz.

Mientras se considera la cirugía poner antibióticos, fluidoterapia, tratar hipoxemia, alteraciones hemodinámicas y corregir alteraciones electrolíticas.

No hay consenso de cuando operar la vesícula después de hacer drenaje.

Mori Y, Itoi T, Baron TH, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Ukai T, Shikata S, Noguchi Y, Teoh AY, Kim MH. Tokyo Guidelines 2018: management strategies for gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato‐biliary‐pancreatic Sciences. 2018 Jan;25(1):87-95