Infarto agudo de miocardio perioperatorio (actualización)

El infarto agudo de miocardio (IAM) se define cómo el evento clínico que resulta en la muerte de miocitos cardíacos (necrosis miocárdica) y es causado por isquemia (pero no por otras etiologías como miocarditis o trauma).

Lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca (LMCNC) es un término más amplio que IAM, y se define como lesión miocárdica que puede resultar en la necrosis de miocitos cardiacos en los primeros 30 días posteriores a cirugía no cardiaca de etiología isquémica y que es relevante desde el punto de vista pronóstico.

LMCNC incluye al IAM (tanto sintomático cómo asintomático) y pacientes con elevaciones postoperatorias de troponina pero que no tienen síntomas, ni otros criterios diagnósticos de IAM (descritos más adelante). Es importante tener en cuenta que para definir LMCNC se debería tener medición basal de troponina preoperatoria, ya que un porcentaje de pacientes pueden tener valores de troponina preoperatorios elevados. En estos casos algunos autores sugieren una elevación de la troponina postoperatoria de 85% o más sobre el valor basal. También debemos saber que aproximadamente un 10% de las elevaciones de la troponina postoperatoria no se deben a isquemia miocárdica.

Incidencia:

La elevación de troponina tras cirugía no cardiaca ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes. El estudio VISION encontró una incidencia de LMCNC del 8% y de este grupo el 41,8% cumplía criterios de IAM.

En el postoperatorio no existe un umbral claro de los valores de troponina postoperatoria, pareciendo ser más importante el cambio con respecto a la troponina preoperatoria que un valor absoluto. Por otra parte los valores pico de troponina postoperatoria se suele alcanzar en las primeras 48 horas, por lo que se recomienda realizar mediciones seriadas (ver más adelante).

La fisiopatología se encuentra muy debatida. Aunque el desequilibrio del aporte/demanda de O₂ en un paciente con estenosis coronaria fija (por hipotensión, hipertensión, taquicardia) se ha planteado durante mucho tiempo como la causa de la mayoría de los IAM perioperatorios, sin embargo la evidencia que soporta esta teoría es bastante débil.
Por otra parte, la rotura de una placa de ateroma parece jugar un rol primordial en el desarrollo del IAM perioperatorio, ya que alrededor del 50% de los pacientes en este escenario tienen evidencia de rotura de placa.

Predicción del riesgo de IAM perioperatorio:

El índice de Lee (ya descrito en la entrada de identificación del paciente quirúrgico de alto riesgo), es la escala más estudiada y validada, además de ser fácil y rápida de realizar.

Índice revisado de Lee

1. Enfermedad coronaria isquémica: Infarto previo, angina de pecho en la actualidad, tratamiento con nitratos, prueba de esfuerzo positiva. (Pacientes con stent o bypass sin infarto previo y actualmente asintomáticos, no entran en esta categoría)

2. Insuficiencia cardiaca congestiva

3. Enfermedad cerebrovascular (Ictus o AIT)

4. DM insulinodependiente

5. Enfermedad renal crónica (creatinina > 2 mg/dl o aclaramiento < 60 ml/min/1.73 m2)

6. Cirugía de alto riesgo cardiaco (> 5% de probabilidad de complicaciones cardiovasculares)

Riesgo de muerte cardiaca, infarto de miocardio no fatal y parada cardiaca no fatal: 0 puntos = 0,4%, 1 punto = 0,9%, 2 puntos = 6,6%, ≥3 puntos = > 11%

En el POISE-2 se encontraron los siguientes predictores independientes de IAM perioperatorio:

Preoperatorios:

- Historia de enfermedad coronaria

- Enfermedad arterial periférica

- ICC (Insuficiencia cardiaca)

- TFG < 60 ml/min/1,73m²

- Edad ≥ 75 años

Intraoperatorios y postoperatorios:

- Hipotensión importante

- Sangrado importante: hemorragia perioperatoria mayor, definida como la necesidad de recibir 4 o más concentrados de hematíes

Diagnóstico:

Debido a la influencia de agentes anestésicos, analgésicos e hipnóticos los síntomas normalmente se encuentran disminuidos o ausentes. En el POISE  el 65% de los pacientes con IAM no experimentaron síntomas isquémicos. Todos los pacientes con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica se les debe realizar un EKG de 12 derivaciones y seriar al menos 2 o 3 mediciones de troponinas.

En el contexto de una cirugía no cardiaca el diagnóstico de IAM se confirma con un biomarcador elevado (usualmente troponina) con al menos uno de los siguientes

- Síntomas de isquemia

- Cambios significativos del segmento ST, onda T o bloqueo de rama izquierda no conocidos previamente

- Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma (EKG)

- Evidencia de nueva imagen de pérdida de miocardio viable o de alteración regional de la motilidad de las paredes miocárdicas

- Identificación de trombo coronario mediante angiografía o autopsia

Si existe elevación de troponina postoperatoria (en relación a la basal) y no se cumple alguno de los criterios anteriores debemos hablar de LMCNC, siempre y cuando se descarte que elevación de la troponina sea de una causa no cardiaca (por ejemplo: sepsis, diabetes, insuficiencia renal, hemorragia subaracnoidea, embolismo pulmonar)

Troponina:

Su uso de rutina en el perioperatorio es controvertido. Algunos expertos sugieren seriar troponinas en el perioperatorio de pacientes con ≥ 1 punto en el índice de Lee y que se intervengan de cirugía que requiera al menos 1 día de hospitalización. Este seriado consiste en obtener troponinas en:
- preoperatorio (valor basal) y en el postoperatorio: a las 6, 12, 24. 48 y 72 horas (6 mediciones en total).

EKG:

Se debe realizar EKG de 12 derivaciones a todo paciente con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Su uso rutinario es controvertido, estando sugerido por algunos autores el realizar un EKG postoperatorio a todos los pacientes de alto riesgo (Lee ≥ 1).

Tratamiento del IAM perioperatorio:

El tratamiento óptimo no se conoce, debido a la escasez de evidencia al respecto. Por tanto la recomendación es individualizar el tratamiento basado en el mecanismo del IAM, los riesgos de la terapia y las comorbilidades del paciente.

Terapia inicial general en IAM o LMCNC:

Medidas no farmacológicas: Identificar y tratar posibles desbalances de aporte/demanda de oxígeno

- Hipoxemia

- Anemia,

- Hipotermia,

- Dolor,

- HTA

- Taquicardia

- Hipovolemia

Medidas farmacológicas:

- Atorvastatina 40-80 mg/24 horas VO

- Ácido acetilsalicílico (AAS) 81-325 mg cuando el riesgo de sangrado posquirúrgico sea aceptable.

- El inicio de betabloqueantes en pacientes con LMCNC debe tomar en cuenta el riesgo de hipotensión sobre todos en los 3 primeros días del postoperatorio. Metoprolol 200 mg/24 horas VO. Iniciar con 50 mg cada 6 horas y luego 100 mg/12 horas

Terapia específica del IAM perioperatorio:

Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST): La recomendación es la realización de intervención percutánea coronaria (cateterismo) previa discusión multidisciplinar (anestesiólogo, cardiólogo, cirujano, paciente y familiares) de los riesgos y beneficios, teniendo en cuenta sobre todo el riesgo de sangrado según el tipo de cirugía realizada. Si se implanta un stent añadir un bloqueador del receptor P2Y₁₂ (clopidogrel). Se recomienda el inicio de betabloqueantes teniendo en cuenta el riesgo de hipotensión.

Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST): La fisiopatología del SCASEST no se conoce completamente: Algunos pacientes tienen rotura de placa de ateroma y otros tiene desequilibrio del aporte/demanda de O₂, en estos últimos no todos tienen obstrucción fija de arteria coronaria, como en el caso de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda por estenosis aórtica severa.
En pacientes hemodinamicamente inestables o con isquemia recurrente, se recomienda angiografía coronaria urgente. La decisión de revascularizar e iniciar doble terapia antiagregante (añadir el clopidogrel) debe ser valorada de forma multidisciplinar.
En pacientes estables y sin isquemia recurrente, La angiografía puede esperar a que el riesgo de sangrado haya disminuido o se pueden realizar pruebas de estrés. La introducción de betabloqueantes es controvertida con algunos autores sugiriendo hacerlo en todos los pacientes otros solo en aquellos con HTA no tratada, taquicardia importante o riesgo de FA, y otros que sugieren esperar al día 2 o 3 postoperatorio para disminuir el riesgo de hipotensión.

Pronóstico:

La mortalidad del IAM perioperatorio se encuentra entre el 5 y el 25%, teniendo peor pronóstico que el IAM no perioperatorio. En el POISE la mortalidad encontrada fue del 11,6%. Además la elevación de troponina postoperatoria se asocia a mayor mortalidad por cualquier causa en los 30 días consecutivos a cirugía mayor como encontró el estudio VISION.

La elevación de troponina cumpliendo o no los criterios de IAM no solo predice un incremento de riesgo a corto plazo sino también es indicador de enfermedad grave subyacente con significancia a largo plazo. A pesar de todo esto el beneficio del screening rutinario no ha sido establecido.

Jesús M. Nieves Alonso