Taller:

Las 4 reglas originales  que permiten manejar al paciente cardiópata  de alto riesgo para cirugía  mayor no cardiaca 

             Para todo en la vida puede haber cuatro reglas , ¿por qué no para el abordaje de pacientes tan complejos como los cardiológicos de alto riesgo?

            Durante las últimas décadas el mundo de la anestesiología y las investigaciones respecto al manejo perioperatorio  se centraron en la valoración del riesgo perioperatorio , sobre todo para decidir que paciente  no era candidato , o para “optimizar” preoperatoriamente  a estos pacientes .

            Esto ha cambiado en los últimos años , poniéndose el foco mucho más en el manejo intraoperatorio y en las primeras horas del postoperatorio  . La mayoría de los pacientes de alto riesgo están bien estudiados y tratados para su patología crónica o reagudizada por nuestros compañeros cardiólogos , nefrólogos o internistas .

            Lo que necesitan es un plan , una estrategia , para evitar complicaciones perioperatorias , ya que esas complicaciones en estos pacientes no solo aumentan la estancia o la mortalidad a corto plazo, también lo hacen a largo plazo .

            Sin embargo esa estrategia es compleja dada la miscelánea de situaciones cardiológicas que pueden llevar a la insuficiencia cardiaca ( isquemia cardiaca , valvulopatías , miocardiopatías …)  , la interrelación del corazón con otros órganos , sobre todo con el riñón , y su influencia en el contexto perioperatorio,  el diferente abordaje en función del origen de la insuficiencia sistólica o diastólica, o del estado hemodinámico (hipertensión, normotensión, o hipotensión) entre otras muchas variables y situaciones .

            Si sabemos que un porcentaje significativo de nuestros pacientes son ancianos y eso significa un  aumento de los pacientes con posibles disfunciones cardiacas,  también sabemos que la situación más frecuente será la hipotensión  con gasto cardiaco bajo e hipovolemia en pacientes con disfunción diastólica .

             Comenzamos a saber y a estar de acuerdo en que la monitorización y la fluidoterapia por objetivos es el standard , sobre todo en estos pacientes cardiológicos de alto riesgo .

            Por último los avances cardiológicos implican una serie de terapias novedosas que obligan a un abordaje multidisciplinar para evitar complicaciones (pacientes con DAI, con asistencias ventriculares etc...) .

            Basados en todo lo anterior hemos elaborado las cuatro reglas, desarrolladas cada una de ellas en otras cuatro a su vez al estilo de cajas rusas, simplemente como  excusa para el desarrollo de un caso clínico de alta simulación, durante el Curso de Medicina Perioperatoria, que nos permita compartir estas ideas con vosotros .

Las cuatro reglas son  :

 1.  Valora el riesgo para tomar decisiones perioperatorias no cardiológicas : anticipar es ganar

• El paciente de alto riesgo cardiológico suele estar muy bien estudiado y mal valorado perioperatoriamente .

•   Planifica y valora si mantener la medicación cardiológica habitual , lo mejor es enemigo de lo bueno: Evita los IECA el dia de la cirugía  y Ojo, ojito con los betabloqueantes .

•  Aunque tu ojo clínico es la clave ayúdate con una escala (te recomendamos la NYHA ) o un proBNP preoperatorio,  te pueden ayudar a tomar decisiones. También la troponina puede ser útil.

• Ante la duda, con stents,  mantén la antiagregación, al insistimos).

2. Tu estrategia debe estar basada en la fisiología no sólo en la evidencia

• Tu enemiga principal sobre todas las cosas es la hipotensión : NO LA TOLERES

• La taquicardia no es amiga pero en ocasiones puede ser una necesaria compañía . Gc = FC x VS

• Recuerda aunque sea obvio: la función cardiaca depende primero de la precarga , casi paralelamente de la postcarga, luego de la frecuencia cardiaca, más tarde de la contractilidad .

• Colocarse en el estrecho margen que separa los dos abismos del edema y el fracaso renal en estos pacientes supone la diferencia entre los buenos y malos resultados .

3. Como no es fácil emplea la tecnología a tu disposición , estás en el siglo XXI .

•  Monitoriza, monitoriza, monitoriza, entendiendo lo que haces, no te líes.

•  La fluidoterapia es la piedra angular sobre la que se edifica el manejo perioperatorio de estos pacientes: dar lo necesario es trascendente.

• Usa sin miedo inotrópicos y aminas: si piensas en ellos porque las cifras de tensión o de gasto cardiaco están muy bajas: ponlos .

•   La terapia por objetivos perioperatoria es el standard en el paciente  de alto riesgo, sobre todo cardiológico.

4. Las situaciones complejas manéjalas con humildad: si eso consulta el Google o pide ayuda

•  Si el paciente  tiene un DAI: ten a mano un imán o un cardiólogo.

• Si tiene una valvulopatía: repásala en dos minutos. Es fácil : suele ser evitar taquicardia y vasodilatación.

• Si tiene una cardiopatía congénita, una asistencia mecánica, es trasplantado reciente etc... Quizás necesitarás algo de ayuda.

•  El abordaje multidisciplinar y ordenado  de las situaciones complejas (Ej : infarto postoperatorio con shock cardiogénico) mejora los resultados .

Bibliografia  Recomendada y muy recomendable  :

1.     Perioperative Management of Chronic Heart Failure . Leanne Groban, MD*, John Butterworth, MD . Anesthesia Analgesia  Vol. 103, No. 3, September 2000

 2.  Diastolic Dysfunction, Cardiovascular Aging, and the Anesthesiologist . David Sanders, MDa, Michael Dudley, MDa, and Leanne Groban, MDbAnesthesiol Clin. 2009 September ; 27(3): 497–517. doi:10.1016/j.anclin.2009.07.008

 3. Case Scenario: Hemodynamic Management ofPostoperative Acute Kidney Injury Matthieu Legrand, M.D., Ph.D.,* Didier Payen, M.D., Ph.D.† Anesthesiology, V 118 • No 6 1446 June 2013

 4.  Acute perioperative heart failure Wolfgang G. Toller and Helfried Metzler . Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:129–135Perioperative Optimization of the Heart Failure Patient Paul Wojciechowski, M . INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS Volume 47, Number 4, 121–135

 5.     Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery Sonia Bouri, Matthew James Shun-Shin, Graham D Cole, Jamil Mayet, Darrel P Francis Bouri S, et al. Heart 2013;0:1–9. doi:10.1136/heartjnl-2013-304262

6.  Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices M. E. Stone1*, B. Salter1 and A. Fischer2 . British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i16–i26 (2011)

7. Stents coronarios y cirugía no cardiaca: estrategias de manejo actual P. Carrasco el al . Rev Med Chile 2011; 139: 787-793

8. The role of invasive techniques in cardiopulmonary Evaluation. Daniel De Backer, David Fagnoul, and Antoine Herpain . www.co-criticalcare.com Volume 19 _ Number 3 _ June 2013

9. Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac Surgery Toward an Empirical Definition of Hypotension Michael Walsh,, PhilipJ.Devereaux, et al .   Anesthesiology, V 119 • No 3 507 September 2013

10. Perioperative cardiac biomarkers: the utility and timing . William Scott Beattiea and Duminda N. Wijeysunderab. www.co-criticalcare.com Volume 19 _ Number 4 _ August 2013

 11. Management of cardiac patients for non- cardiac surgery *Olav F. Münter Sellevold, Roar Stenseth Anaesthesiology Intensive Therapy, 2011,XLIII,2; 93-101 

Entrada realizada por: Fernando Ramasco, Esperanza Mata, Diana Parrado, Raquel Rojas, Rosa Méndez