Manejo perioperatorio de la disección aórtica

Desgarro de la íntima que expone la capa muscular media al flujo pulsátil de la sangre en su interior, creando una doble luz dentro del vaso o “luz falsa”.

Clasificación de De Bakey:

- Tipo I: La puerta de entrada se encuentra en la Aorta (Ao) ascendente, pero la disección implica a todas las porciones (ascendente, cayado y descendente).

- Tipo II: Puerta de entrada en Ao ascendente y la disección se confina a  esta porción, interrumpiéndose antes de afectar al tronco braquiocefálico.

- Tipo III: Puerta de entrada en Ao descendente y disección confinada a esta zona, aunque puede propagarse también de forma retrógrada afectando al cayado.

 Clasificación de Stanford:

-        Tipo A: De Bakey I y II

-        Tipo B: De Bakey III 

Tratamiento:

Tipo A: Tto agresivo Qx urgente;

Tipo B: solo médico de entrada, controlar TA y FC: vasodilatadores (nitratos) Betabloqueantes dilatadores: carvedilol y labetalol. Este último el de elección porque es parenteral. Si con tto médico no se consigue control de la TA, considerar cirugía.

Las tipo A tienen una mortalidad del 26% con tratamiento médico. Tener un protocolo de actuación ha demostrado disminuir la mortalidad en un 43%.

Factores de mal pronóstico:

1)     Edad > 70 años

2)     Inicio abrupto del dolor torácico

3)     Hipotensión, shock y taponamiento en el momento del diagnóstico

4)     Insuficiencia renal previa a la cirugía

5)     Déficit de pulsos

6)     Alteración del EKG (elevación del ST)

Si no hay quirófano disponible inmediatamente trasladar el enfermo a la REA:

Medidas básicas iniciales:

1)     Monitorización básica

2)     O₂ suplementario

3)     Vías periféricas (al menos 2) de gran calibre

4)     Bolos de morfina de 3 mg para controlar el dolor. Titular según respuesta

5)     Canalizar arteria (preferiblemente radial izquierda)

6)     Sondaje vesical

7)     Mantener normotermia

Control de TA y FC: (TAS: 100-130; TAD: 60-90 mmHg; FC: 60-80 LPM)

1)     Labetalol en PC a 10 mg/h y titular. Diluir 100 mg en 100 ml o 200 en 200. Empezar a 10 ml/h.

2)     Rescate TA: Urapidilo en bolos de 15 mg/5 min. Otra opción perfusión de Nicardipino a 5-10 mg/h. Diluir: 10 ampollas en 100 ml = 0,5 mg/ml) Dosis inicial de 5 mg/h (10 ml/h), titular cada 5 min pudiendo subir la dosis a razón de 2,5 mg/h hasta un máximo de 15 mg/h

3)     Rescate FC: Atenolol 2 mg IV cada 5 minutos. Esmolol bolo de 0,3 a 0,5 mg/kg, luego continuar con PC. Perfusión: 150-300 mcg/kg/min = 9-18 mg/kg/hora

En quirófano:

1)     Inducción cuidadosa evitando HTA

2)     Canalización de segunda arteria. Radial derecha para medir la presión anterógrada, en su defecto alguna de las femorales.

3)     VVC central de 3 o 4 luces de altos flujos.

4)     Canalizar otra VVP

5)     Utilizar ETE

6)     Conocer exactamente la afectación

7)     Tener presente el riesgo de sangrado

Dependiendo de la afectación de la aorta se realizará el tipo de cirugía:

1)     Si es solo la aorta ascendente, colocación de tubo simple

2)     Si hay afectación de la raíz aórtica, se realiza Bentall Bono con tubo valvulado + implantación de las coronarias.

3)     Técnica de Cabrol: Como el Bentall pero en vez de reimplantar las coronarias al tubo, se sustituyen por Dacron.

4)     Si la cirugía involucra el cayado de la aorta se debe clampar el tronco braquiocefálico y realizar parada total con perfusión por la subclavia derecha+

Parada circulatoria total (evitar que sea mayor de 45 minutos):

1)     Mantener presiones anterógradas entre 40 y 60 mmHg

2)     Monitorizar BIS y SrO2 cerebral

3)     Hipotermia regional con hielo alrededor de la cabeza del paciente

4)     Lo ideal es alcanzar hipotermia de 14ºC con parada de menos de 25 minutos

5)     Tiopental en dosis de 7-15 mg/kg (1 a 1,5 g)

6)     Objetivo de BIS de 0 con TS de 100%

7)     Otras ayudas para disminuir el metabolismo cerebral: manitol, lidocaína y corticoides (dexametasona 8-12 mg o Metilprednisolona 1 g)

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