Monitorización y manejo de la temperatura intraoperatoria

La temperatura central normal es alrededor de 37 ºC y la periférica de 2-4 ºC más baja.

Hipotermia se define como temperatura corporal central < 36ºC. La incidencia de hipotermia intraoperatoria inadvertida puede llegar hasta el 90%.

Efectos adversos de la hipotermia:

- Prolonga la acción de los anestésicos

- Incrementa el sangrado y los requerimientos transfusionales

- Incrementa las infecciones de la herida quirúrgica

- Incrementa la estancia hospitalaria

- Produce discomfort postoperatorio

- Aumenta FC, TA y niveles de catecolaminas

- Incrementa en 3 veces el riesgo de morbilidad cardiaca postoperatoria por incremento del VO2

La hipotermia durante anestesia general (AG)  ocurre por la combinación de:

1)      Inhibición de la termorregulación por los anestésicos: vasodilatación y reducción del metabolismo basal.

2)      Exposición a un ambiente frío.

La AG altera profundamente el sistema termorregulatorio. El resultado es un rango de aproximadamente 4ºC en que el organismo no desencadena sus mecanismos termorreguladores. Las dosis habituales de los anestésicos usados en clínica reducen el umbral para la vasoconstricción hasta 33-35ºC y aumentan los umbrales para vasodilatación y sudoración en alrededor de 1ºC.

La transferencia de calor desde el cuerpo al ambiente ocurre por 4 mecanismos, enumerados según su contribución para perder calor de menor a mayor:

1)      Conducción: proporcional a la diferencia de temperatura entre dos superficies adyacentes. El cuerpo del paciente está en contacto con las sábanas y la colchoneta de la mesa de quirófano que son buenos aislantes por lo que la pérdida por esta vía es despreciable.

2)      Evaporación: a través de la vía respiratoria, que puede ser muy baja con bajos flujos de gas fresco. A través de la herida quirúrgica es mucho menor de lo que se creía previamente. En total < 10% de la temperatura se pierde por este mecanismo

3)      Convección: Ocurre cuando la capa de aire quieto (still air) adyacente a la piel es perturbada, de manera sencilla el aire que se mueve alrededor de la piel absorbe la temperatura de la esta y se la lleva. Es proporcional a la raíz cuadrada de la velocidad del aire. Puede ser sustancial en quirófanos con flujo de aire laminar.

4)      Radiación: Ocurre en todas las superficies con temperatura por encima del cero absoluto. Proporcional a la cuarta potencia de la diferencia de temperatura absoluta entre dos superficies. Es el mecanismo que más genera pérdida de temperatura.

Radiación y convección son los dos mecanismos que más contribuyen a la pérdida de temperatura.

La hipotermia durante la AG consta de 3 fases:

1)      Disminución inicial rápida: ocurre durante la primera hora donde la temperatura disminuye entre 1-1,5 ºC. Se debe a la vasodilatación que produce una redistribución de la temperatura central hacia la periferia. Genera el 81% de la pérdida de temperatura bajo AG.

2)      Disminución linear lenta: dura de 2-4 horas ocurre porque la pérdida de temperatura es mayor que la producción metabólica.

3)      Fase Plateau: Después de 3-4 horas, se produce por vasoconstricción periférica secundaria a la caída de temperatura central por lo que todo el calor producido por metabolismo se mantiene en el compartimento central.

Cuándo y dónde monitorizar:

The Outcomes Research Consortium sugiere:

- Monitorizar a todos los pacientes que recibirán AG durante más de 30 minutos

- Preferiblemente de forma continua, sin embargo cada 15 minutos es suficiente

- Medir temperatura central en pacientes bajo anestesia neuroaxial si se considera que tienen riesgo de hipotermia

- Mantener un mínimo de temperatura central > 36ºC a menos que la hipotermia esté indicada.

Lugares de la medición:

Centrales: Arteria pulmonar, esófago distal, membrana timpánica, nasofaringe

Intermedia: boca, axila, vejiga, recto y piel de la región frontal.

No existe un lugar de medición mejor que otro, se debe monitorizar aquel al que se tenga acceso y preferiblemente central. La localización nasofaríngea es la que se usa con mayor frecuencia.

Prevención y tratamiento de la hipotermia intraoperatoria:

Siempre es más fácil prevenir que tratar, y es más fácil tratar en el intraoperatorio que en el postoperatorio. Esto es debido que el despertar produce vasoconstricción periférica al quitar los anestésicos con lo cual es más difícil llevar calor al compartimento central.

Calentamiento cutáneo:

La pérdida de calor cutáneo es proporcional a la superficie corporal expuesta. La temperatura de quirófano es el factor más crítico que determina la perdida de calor por mecanismo de radiación, convección y evaporación. Se requiere temperatura de 23 ºC para mantener normotermia en adultos, pero esta temperatura es incómoda para el personal de quirófano. Se recomienda temperatura de 21 +/- 3ºC para quirófanos de adultos con humedad relativa entre 40-60%.

El aislamiento pasivo es el método más sencillo para calentar la piel pero como mecanismo único es insuficiente. Una capa simple produce una disminución de la pérdida de temperatura del 30% pero añadir más capas disminuye aún más esta pérdida mínimamente.

Entre los sistemas de calentamiento activo las mantas de aire caliente son las más utilizadas y recomendadas para el calentamiento intraoperatorio. Actúan por convección moviendo aire caliente a través de mantas especialmente diseñadas.

Calentamiento central:

El uso de flujos bajos de gas fresco ayuda a limitar las pérdidas de calor por evaporación de la vía aérea sin embargo menos del 10% del calor producido por el metabolismo se pierde por el tracto respiratorio. Aunque no es una técnica única útil para prevenir hipotermia debemos tener en cuenta la pérdida de temperatura por esta vía.

Los calentadores de fluidos no son muy útiles salvo en cirugías que requieran grandes cambios de volumen. Con flujos de líquidos IV menores a 35 ml/min no se requiere calentamiento de líquidos en adultos. Sin embargo el calentamiento de fluidos IV es la única manera de aumentar la temperatura central directamente. Tener en cuenta que 1 unidad de sangre refrigerada o 1 litro de cristaloides a temperatura ambiente puede disminuir la temperatura central en 0,25 ºC.

Bibliografía:

Bindu B, Bindra A, Rath G. Temperature management under general anesthesia: Compulsion or option. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. 2017 Jul;33(3):306.