Interpretación y valoración de tiempo de tromboplatina parcial activado (TTPa) preoperatorio elevado

El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) o Tiempo de cefalina (TC) prolongado se observa de forma aislada hasta en 5,8% de los pacientes que pasan por la consulta preanestesia.

Si la prolongación es mínima, es decir de 1,2 a 1,3 veces el rango normal del laboratorio (En La Princesa el límite es 38, equivaldría hasta 49,4 segundos) se considera que no es necesario realizar ningún estudio adicional y el paciente puede intervenirse. El 48%  de los pacientes con alteración aislada de TTPa se encuentran en este rango.

El otro 52% tienen una prolongación superior a 1,3 veces el control. De estos:

- 83,75% están en tratamiento con anticoagulantes por vía oral por lo que no sería necesario realizar más estudios si tras retirar la anticoagulación TTPa vuelve a la normalidad o se mantiene <1,3 veces el control.

- 6,25% (0,48% del total de pacientes de consulta) presenta alteraciones de la coagulación considerables. Estos son los pacientes que deberían ser estudiados por el hematólogo.

Estudio hematológico:

Para el estudio de un TTPa prolongado (>1,3 veces el control) el primer paso es realizar el “test de mezcla”. Consiste en mezclar con una proporción 50:50 el plasma del paciente a estudiar con plasma almacenado normal. Este test puede dar 2 resultados:

1) TTPa se corrige: La causa es por déficit de algún factor de coagulación (VIII, IX, XI o XII). En este caso se realizan nuevos test de mezcla con plasmas estandarizados que presentan ausencia de factores específicos para saber con precisión que factor es el que el paciente tiene disminuido.

a.      Causas:

                                                    i.     Disminución de múltiples factores por alteración hepática (10%)

                                                   ii.     Disminución aislada del factor XII (8%). Esta alteración se encuentra hasta en el 2% de la población y no se asocia a riesgo de sangrado.

                                                  iii.     Hemofilia A (FVIII) (<1%)

                                                  iv.     Alteraciones de otros factores o combinadas (VIII, IX, XI XII)

                                                   v.     Déficit factor Von Willebrand

2) TTPa no corrige: indica la presencia de algún inhibidor de la coagulación circulante.

b.      Causas:

                                                    i.     Síndrome antifosfolípidos: Anticoagulante lúpico (18%), anticuerpos anticardiolipina. Este síndrome es fundamentalmente procoagulante.

En la mayoría de los casos estas alteraciones aunque prolonguen el TTPa de manera considerable (> 1,3 veces) no es necesario realizar ningún tratamiento, ni profilaxis previa a la cirugía excepto en caso de antecedentes de hemorragia o quizás en caso de cirugía de alto riesgo hemorrágico. En el caso de los pacientes con hemofilia, en adultos casi siempre están previamente diagnosticados y controlados en unidades especiales, y en ellos, se realiza profilaxis perioperatoria con el factor deficitario.

Como en todo caso de alteración aislada de un parámetro analítico, la clínica manda sobre la analítica. Es más importante conocer antecedentes de sangrado en cirugías previas, si el paciente presenta con frecuencia aparición de equimosis espontánea o con traumatismos triviales. Estos datos semiológicos son más importantes para predecir hemorragia intraoperatoria en la mayoría de los casos.


Lectura recomendada:

Tagariello G, Radossi P, Salviato R, Zardo M, De Valentin L, Basso M, Castaman G. Clinical relevance of isolated prolongation of the activated partial thromboplastin time in a cohort of adults undergoing surgical procedures. Blood Transfusion. 2017 Oct;15(6):557.