Manejo perioperatorio de la metahemoglobinemia

La metahemoglobinemia es un desorden raro pero potencialmente peligroso en que la metahemoglobina (metaHb: Producto de la oxigenación de la hemoglobina) se acumula dentro del eritrocito impidiendo el transporte adecuado de O₂. Se produce por oxidación de la hemoglobina (Hb) convirtiendo el hierro (Fe) de ferroso a férrico alterando la afinidad de Hb a O2, lo que desplaza la curva de disociación de Hb a la izquierda (Disminución de la entrega de oxígeno a los tejidos).

La causa congénita es rara, siendo las adquiridas las más comunes y ocurre al estar expuestos a agentes oxidantes como colorantes con anilina, nitrobenceno, nitrato, nitrito; benzocaína principalmente entre los AL pero también es posible que aparezca con prilocaína, lidocaína etc; dapsona, óxido nítrico, protóxido, metoclopramida, NTG, nitroprusiato de sodio, cloroquina, Sulfametoxazol, ciclofosfamida.

Se debe evitar siempre que sea posible la benzocaína incluso la tópica.

Niveles de metaHB en sangre y correlación clínica:

- < 1% Valor normal de metaHb en sangre

-  5-15% sangre color chocolate aparece (porcentajes menores si hay anemia).

- 30-40% debilidad, cefalea, disnea, taquicardia, mareo, letargia, estupor.

- 55-60% se produce coma.
- > 70% colapso circulatorio y parada

A la exploración se observa cianosis que no responde a elevaciones de FiO₂, en los gases arteriales se observa el “gap de saturación” que consiste en PO₂ normal o elevada con SpO₂ bajo, además el paciente cianótico.

Es habitual encontrar que el pulsioxímetro marca 85% y el paciente está cianótico. El color de la sangre color chocolate es también típico sobre todo con valores de metaHb elevados. Tener en cuenta que pacientes sanos toleran mejor la metaHb que aquellos con cardiopatía, anemia, o enfermedad pulmonar.

Para el diagnóstico es necesario realizar una co-oximetría que mide 4 longitudes de onda en vez de las 2 del pulsioxímetro normal.

El tratamiento se realiza con azul de metileno:

Dosis de 1-2 ml/kg  IV a pasar en 3-5 minutos (en algunos casos se han administrado 2,5 ml/kg al 1% y a los 15 minutos repitieron la dosis para un total de 5 ml/kg de azul de metileno al 1%). 

Los niveles tóxicos empiezan a alrededor de 7 ml/kg que paradójicamente empeoran la metaHb.

El mecanismo de acción es incrementar el nivel de reductasa metaHb-NADH que ayuda en la conversión de ion férrico a ferroso. Si la metaHb es causada por alguna droga suspender inmediatamente. En casos refractarios administrar vitamina C por vía oral o IV, y en casos extremos transfusiones sanguíneas.

Se debe tratar a todos los pacientes sintomáticos y aquellos con metaHb ≥30% asintomáticos. Si hay sospecha e hipoxia no se debe esperar a la confirmación de la co-oximetría y empezar a tratar lo antes posible.

Lectura recomendada:
Cortazzo JA, Lichtman AD. Methemoglobinemia: a review and recommendations for management. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 2014 Aug 1;28(4):1043-7.