Clevidipinio en Anestesia y Reanimación

Clevidipino [Cleviprex (R)] es un antagonista de los canales de calcio de tipo dihidropiridínico de tercera generación. 

Posee alta afinidad arteriolar lo cual se traduce en reducción de la poscarga. A su vez no modifica la precarga y posee un efecto casi nulo sobre la FC y sobre la contractilidad miocárdica.

Indicación:

Reducción rápida, precisa y modulada de la TA en el entorno perioperatorio (TAS > 180 / TAD > 120 mmHg).

Potencialmente útil en cirugía: cardiaca, vascular periférica e intracraneal.

Preparación: 

Viales de 50 ml (0,5 mg/ml). No requiere preparación ni dilución previa Se puede administrar por VVP o VVC. No administrar en la misma vía que aminas (noradrenalina, dopamina etc...), amiodarona, milrinona, cloruro de calcio, propanolol.

Posología:

Iniciar PC a 2-4 ml/h (1-2 mg/h) con lo que se consigue una disminución de la TAS de 4-5% en aproximadamente 3 minutos. Se puede duplicar la dosis cada 90 segundos hasta alcanzar objetivo de TAS. Efecto predecible dosis dependiente. Dosis media en la mayoría de los pacientes 8-12 ml/h. Dosis máxima 64 ml/h (32 mg/h). Se recomienda no superar dosis de 1000 ml/24h. No se recomienda PC > 72 horas ya que no existe evidencia pasado este umbral

Metabolismo: 

Desaparición del efecto muy rápido: Vida media de alrededor de 1 min. En la mayoría de pacientes el efecto desaparece a los 5-15 min de detener la PC. No requiere ajuste de dosis ni por peso ni por función renal. Metabolismo rápido por esterasas plasmáticas y tisulares, independiente de la función hepática y renal (no interacciona con el CitP450)

No hay evidencia de rebote al cambiar a medicación oral, pero se recomienda control estrecho de TA 8 horas posperfusión. Para cambiar a medicación oral administrar fármaco VO y reducir progresivamente la PC de clevidipino una vez transcurrido el tiempo necesario para inicio de efecto del fármaco oral.

Contraindicaciones:

Alergia a Soja, huevos o derivados de huevo. Hiperlipemia patológica, nefrosis lipoidea, pancreatitis aguda con hiperlipemia. Precaución en estenosis aórtica crítica no corregida. No ha sido estudiado en el embarazo

Comparativa con otros antihipertensivos usados habitualmente en el perioperatorio

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Manejo perioperatorio de la disección aórtica

Desgarro de la íntima que expone la capa muscular media al flujo pulsátil de la sangre en su interior, creando una doble luz dentro del vaso o “luz falsa”.

Clasificación de De Bakey:

- Tipo I: La puerta de entrada se encuentra en la Aorta (Ao) ascendente, pero la disección implica a todas las porciones (ascendente, cayado y descendente).

- Tipo II: Puerta de entrada en Ao ascendente y la disección se confina a  esta porción, interrumpiéndose antes de afectar al tronco braquiocefálico.

- Tipo III: Puerta de entrada en Ao descendente y disección confinada a esta zona, aunque puede propagarse también de forma retrógrada afectando al cayado.

 Clasificación de Stanford:

-        Tipo A: De Bakey I y II

-        Tipo B: De Bakey III 

Tratamiento:

Tipo A: Tto agresivo Qx urgente;

Tipo B: solo médico de entrada, controlar TA y FC: vasodilatadores (nitratos) Betabloqueantes dilatadores: carvedilol y labetalol. Este último el de elección porque es parenteral. Si con tto médico no se consigue control de la TA, considerar cirugía.

Las tipo A tienen una mortalidad del 26% con tratamiento médico. Tener un protocolo de actuación ha demostrado disminuir la mortalidad en un 43%.

Factores de mal pronóstico:

1)     Edad > 70 años

2)     Inicio abrupto del dolor torácico

3)     Hipotensión, shock y taponamiento en el momento del diagnóstico

4)     Insuficiencia renal previa a la cirugía

5)     Déficit de pulsos

6)     Alteración del EKG (elevación del ST)

Si no hay quirófano disponible inmediatamente trasladar el enfermo a la REA:

Medidas básicas iniciales:

1)     Monitorización básica

2)     O₂ suplementario

3)     Vías periféricas (al menos 2) de gran calibre

4)     Bolos de morfina de 3 mg para controlar el dolor. Titular según respuesta

5)     Canalizar arteria (preferiblemente radial izquierda)

6)     Sondaje vesical

7)     Mantener normotermia

Control de TA y FC: (TAS: 100-130; TAD: 60-90 mmHg; FC: 60-80 LPM)

1)     Labetalol en PC a 10 mg/h y titular. Diluir 100 mg en 100 ml o 200 en 200. Empezar a 10 ml/h.

2)     Rescate TA: Urapidilo en bolos de 15 mg/5 min. Otra opción perfusión de Nicardipino a 5-10 mg/h. Diluir: 10 ampollas en 100 ml = 0,5 mg/ml) Dosis inicial de 5 mg/h (10 ml/h), titular cada 5 min pudiendo subir la dosis a razón de 2,5 mg/h hasta un máximo de 15 mg/h

3)     Rescate FC: Atenolol 2 mg IV cada 5 minutos. Esmolol bolo de 0,3 a 0,5 mg/kg, luego continuar con PC. Perfusión: 150-300 mcg/kg/min = 9-18 mg/kg/hora

En quirófano:

1)     Inducción cuidadosa evitando HTA

2)     Canalización de segunda arteria. Radial derecha para medir la presión anterógrada, en su defecto alguna de las femorales.

3)     VVC central de 3 o 4 luces de altos flujos.

4)     Canalizar otra VVP

5)     Utilizar ETE

6)     Conocer exactamente la afectación

7)     Tener presente el riesgo de sangrado

Dependiendo de la afectación de la aorta se realizará el tipo de cirugía:

1)     Si es solo la aorta ascendente, colocación de tubo simple

2)     Si hay afectación de la raíz aórtica, se realiza Bentall Bono con tubo valvulado + implantación de las coronarias.

3)     Técnica de Cabrol: Como el Bentall pero en vez de reimplantar las coronarias al tubo, se sustituyen por Dacron.

4)     Si la cirugía involucra el cayado de la aorta se debe clampar el tronco braquiocefálico y realizar parada total con perfusión por la subclavia derecha+

Parada circulatoria total (evitar que sea mayor de 45 minutos):

1)     Mantener presiones anterógradas entre 40 y 60 mmHg

2)     Monitorizar BIS y SrO2 cerebral

3)     Hipotermia regional con hielo alrededor de la cabeza del paciente

4)     Lo ideal es alcanzar hipotermia de 14ºC con parada de menos de 25 minutos

5)     Tiopental en dosis de 7-15 mg/kg (1 a 1,5 g)

6)     Objetivo de BIS de 0 con TS de 100%

7)     Otras ayudas para disminuir el metabolismo cerebral: manitol, lidocaína y corticoides (dexametasona 8-12 mg o Metilprednisolona 1 g)

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II Curso infecciones perioperatorias (HU La Princesa 2016)

A continuación publicamos el programa del II curso de Infecciones perioperatorias que será el viernes 4 de Marzo (por razones logísticas se ha adelantado una semana respecto a lo que se había anunciado previamente).

La inscripción será gratuita para:

• 6 residentes por servicio de  hospitales que presenten casos clínicos en el curso .
• 2 tutores o representantes de Reanimación por servicio de hospitales que presenten casos clínicos en el curso.
• 2 residentes de hospitales que no presenten casos.

Inscríbete aquí

 Se otorgarán premios a los tres mejores casos.

También publicamos las normas para los casos de cara a su publicación en el manual. El manual, como la anterior edición tendrá dos partes: 

• La primera mitad un temario de capítulos de manejo antiinfeccioso, 
• y la otra mitad de casos clínicos .

Es un proyecto humilde, con muy pocos recursos, por lo que os agradecemos mucho la participación . Esperamos que los residentes tengan ilusión y realicen casos interesantes, con la motivación extra de ser publicados.

Programa del curso (Haz click para descargar la versión PDF)

Viernes 4 de Marzo de 2016

Mañana: de 9,30 a 14,30 h 

Lugar: Salón de actos del H.U. de La Princesa Madrid. (Calle Diego de León 62 Madrid)

9,00 - 9,30 h: Recogida Programa definitivo, orden de exposición casos clínicos, reparto de grupos para los talleres y documentación. Muy importante: las presentaciones de los casos deberán haber sido enviadas antes del curso. De 9 a 9,30 se podrán presentar las que por algún motivo no han sido enviadas.

9,30 - 9,35 h: Presentación del curso. Fernando Ramasco

9,30 - 10,10 h: Charla Inaugural: Como tomar las mejores decisiones en el tratamiento anti-infeccioso (Gonzalo Tamayo. H.U. de Cruces. Baracaldo (Vizcaya)

10,15 - 11,40 h: Presentación Casos Clínicos Primera parte: 10 casos clínicos. (8 mtos máximo por caso)

11,40 - 12,10 h: Descanso y Café.

12,10 - 14,30 h: Presentación Casos Clínicos. Segunda parte: 15 casos clínicos

14,30 - 16 h: Descanso para comer. Tres premios a los tres mejores casos clínicos

Tarde: TALLERES DEL CURSO (Viernes 4 de Marzo de 16,00 – 20,30)

Lugar: Aulas de la 1ª planta del H.U. de La Princesa. Muy importante: se ruega puntualidad. Los cuatro grupos rotaran por los 4 talleres Cada taller tendrá una duración de 1 hora.

Los talleres serán:

Taller 1 - Código Sepsis: Grupo Multidisciplinar Código Sepsis. H.U. de La Princesa.

Taller 2 - Como elegir y pautar un antibiótico. Rafael González y José Miguel Marcos (Anestesia y Reanimación Hospital G.U. de León)

Taller 3 - Infección fúngica en Reanimación. Luis Quecedo, Sheila Santidrian, Rosa Mendez (Anestesia y Reanimación H.U. de La Princesa)

Taller 4 - Código Peritonitis. Raquel Fernandez y Rocio Ayala Soto. (Anestesia y Reanimación H.U. de Móstoles)

Los nombres de los integrantes de cada uno de los cuatro grupos se darán con la documentación a las 9,00, así como las rotaciones por los talleres que serán:

16,00 - 17,00 h: Grupo 1: taller 1 // grupo 2: taller 2 // grupo 3: taller 3// grupo 4: taller 4

17,00 - 18,00 h: Grupo 1: taller 2 // grupo 2: taller 3 / grupo 3: Taller 4 / grupo 4: taller 1

18,00 - 18,30 h: Descanso y café

18,30 - 19,30 h: Grupo 1: taller 3 / grupo 2: taller 4 / grupo 3: taller 1 /grupo 4: taller 2

19,30 - 20,30 h: Grupo 1: taller 4 / grupo 2: taller 1 / grupo 3: taller 2 / grupo 4: taller 3

Calabadion, ¿futuro rival de Sugammadex?

Anesthesiology. 2013 Aug;119(2):317-25

    

La aparición de sugammadex hace ya algunos años significó una revolución anestésica. El contar con una molécula capaz de antagonizar de forma rápida y precisa el bloqueo neuromuscular sin importar cuan profundo, con virtualmente “cero” efectos adversos es un gran avance anestésico sobre todo en el área de la seguridad del paciente. El inconveniente: solo es aplicable a una familia de  relajante neuromuscular (RNM), los esteroideos.

    

    Calabadion 1 es un curcubit[n]urilo, un contenedor molecular con propiedades superiores a la de las ciclodextrinas, en cuanto a afinidad y a selectividad.

  En ratas produce una decurarización rápida, dosis-dependiente de RNM esteroideos y benzilquinolinas sin efectos secundarios aparentes en FC, TA e intercambio de gases a nivel pulmonar. Una dosis de 90 mg/kg revierte el bloqueo completo de rocuronio y Cisatracurio en 1 a 2 minutos. La afinidad por rocuronio es ligeramente mayor a la afinidad por Cisatracurio lo que se ve reflejado en un mayor tiempo de reversión para este último. El complejo calabadion-RNM se elimina por vía renal similar al sugammadex-rocuronio.

    Se necesitan más estudios para confirmar la ausencia de otros efectos secundarios (hepáticos, SNC, interacciones farmacológicas) así como su estudio en seres humanos.

    El desarrollo de éstas supermoléculas (calabadiones) promete mucho en el campo de la anestesia, de ser el calabadion 1 una molécula eficaz y segura los autores plantean en el futuro el estudio de otro calabadion que encapsule a los anestésicos locales en caso de intoxicación.

    Hace casi 2 años que se publicó este artículo en Anesthesiology. Continuamos la espera del calabadion, mientras, seguimos contando con sugammadex, un privilegio que nuestros colegas norteamericanos no tienen debido a que la FDA sigue sin darle el visto bueno.

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Manejo anestésico de la terapia electroconvulsiva (TEC)

Sesión y entrada realizada por: Gloria Hernández

"La terapia electroconvulsiva (TEC)  consiste en administrar un estímulo eléctrico controlado al SNC para lograr una convulsión. Se requiere conseguir un ritmo reclutante en EEG, en ausencia del cual se ha visto que no es efectiva.

Esta terapia está indicada en enfermedades psiquiátricas graves, con riesgo de muerte por suicidio y en aquellos que por sus enfermedades de base no esté indicado el tratamiento farmacológico.

El uso de hipnóticos y relajantes pueden alterar la respuesta, así como las comorbilidades y tratamientos crónicos del paciente, siendo éste uno de los motivos de la necesidad de revisión del tema.

Ante esta asunción se considera que no hay contraindicaciones absolutas, sino que la valoración meditada del riesgo beneficio sería la que nos indicaría el momento adecuado y los fármacos a utilizar.

La anestesia ha de administrarse con los mismos estándares de seguridad para el paciente como si se realizara en quirófano. Monitorización, farmacología, material de vía aérea difícil y equipos de reanimación deben estar localizados y a punto por si se precisara.

Debido a la escasa duración del procedimiento se requiere un breve tiempo de anestesia general, por lo que, en lineas generales:

- se puede asegurar la ventilación y oxigenación con mascarilla facial y ambú (excepto en pacientes difíciles de ventilar, con riesgo de aspiración y embarazadas, en los que usaríamos LMA ó IOT)
- dosis requeridas de los fármacos hipnótico suelen ser menores de las habituales para una inducción anestésica (aproximadamente la mitad de dosis)
- no existe un hipnótico ideal. Sabiendo que no se debe usar ketamina ni benzodiazepinas,sino propofol, etomidato o barbitúricos, en función de las comorbilidades del paciente y facilidad de aparición de convulsión.
Pensar en el sevoflurano en caso de embarazo.
- no se requiere relajación muscular completa, de elección succinilcolina, excepto que esté contraindicada
- importante el uso de un mordedor especial para evitar lesión dental durante la convulsión
- se recomienda el uso de un anticolinérgico previo, para evitar los efectos adversos secundarios de la estimulación parasimpática
- el uso de opioides de vida media muy corta podría estar indicado para reducir dosis de hipnótico.
- otros fármacos como betabloqueantes, vasodilatadores, analgésicos, antimigrañosos,... Se pueden valorar según el caso.
- en caso convulsión prolongada usar diazepam IV, y de no ceder fenitoina en perfusión continua.
- los marcapasos se deben colocar en modo asincrónico y los DAI desactivarse inmediatamente antes, y volver a su modo inmediatamente después del procedimiento.
-si agitación posTEC se puede usar midazolam o haloperidol
-los criterios del alta del despertar han de ser los mismos como en cualquier anestesia general

En nuestro hospital para agilizar el tiempo de ingreso de los pacientes se ha consensuado con los psiquiatras que los datos de historia clínica y exploraciones complementarias deben ser debidamente recogidos durante el ingreso del paciente, y en caso de duda de la idoneidad de la administración de la TEC por las comorbilidades del paciente, deben realizan las interconsultas a los especialistas en concreto. Además los psiquiatras entregan los cosentimientos informados tanto de la TEC como de la anestesia, dada la importancia de la relación medico paciente en estos casos, realizando una interconsulta al servicio de anestesia si es necesario.

Con esta revisión pretendemos administrar tratamientos de calidad, con el mejor balance riesgo/beneficio para el paciente y con los menores costos asociados a estancias hospitalarias innecesarias."

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Código Sepsis H.U. de La Princesa :

Inicio 25 febrero 2015

La sepsis es un grave problema de salud pública con una mortalidad muy elevada (38-80% dependiendo de los autores). En la década pasada mientras la mortalidad de patologías como IAM, ictus y cáncer disminuyeron, la mortalidad por sepsis aumentó.

En los últimos 40 años el tratamiento de la sepsis ha sido básicamente el mismo: líquidos, antibióticos y drenar foco si es posible. Se han intentado múltiples terapias adyuvantes encaminadas a disminuir la respuesta inflamatoria y la hipoperfusión tisular con escaso o nulo éxito. Sin embargo lo que si ha demostrado mejorar la supervivencia es la precocidad diagnóstica y terapéutica (Estudios de Rivers y  Kumar )  y más recientemente el  estudio Process confirma que la mejor práctica clínica basada en la precocidad es igual en términos que supervivencia que protocolos rígidos .

En 2013 se inicia en el Hospital Universitario La Princesa un proyecto transversal y multidisciplinar  donde el servicio de Anestesia y Reanimación  participa en el núcleo fundador con los servicios de Cirugía General, Medicina Interna, Medicina Intensiva , Urgencias  Microbiología , Análisis Clínicos y Admisión ,  para crear un “Código Sepsis” adaptado y original  en el H.U. de La Princesa  con  los objetivos :

-          mejorar el proceso organizativo teniendo en cuenta la capacidad del clínico para diagnosticar y tratar adecuadamente  este síndrome , y proporcionarle las herramientas para hacerlo mejor.

-           entenderlo no solo como un cambio organizativo sino cultural ( modelo de Pronovost y Gawande )

-          Disminuir la mortalidad y la estancia . Evitar ingresos en camas de críticos ( Reanimación y UCI)

Filosofía y Originalidad del Código Sepsis del H.U, de  La Princesa

Código Sepsis del H.U. de La  Princesa  es un proceso que comprende a todo el hospital y se entiende como un cambio organizativo, de calidad  y cultural , siguiendo la filosofía desarrollada por Peter Pronovost , Atul Gawande y Dereck Angus  .

A diferencia de otros Códigos como el Código Ictus , o el Código Infarto , entendemos que la Sepsis  es un proceso organizativo diferente, ya que aunque comparte con ellos la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz , en la sepsis no son tan sofisticados ni necesitan una gran especialización . Además sepsis  afecta a  muchos ámbitos del hospital teniendo protagonismo en su intervención numerosos servicios .

Por eso pensamos que el modelo Código Sepsis centrado en la alerta a un solo equipo de atención rápida aunque supone una mejora , no debe ser el objetivo final en este caso .

Los últimos ensayos clínicos , como el Process han demostrado que la atención clínica habitual tiene los mismos resultados que los protocolos estrictos , si se mantiene la atención precoz ( resucitación inicial rápida con cristaloides , drenaje del foco , y tratamiento antibiótico empírico en las 3 primeras horas apropiado )

Por eso se propone en nuestro modelo un Código Sepsis basado en :

-          proporcionar nuevas herramientas para la sospecha y diagnóstico precoz

-          enfocar el tratamiento ( líquidos y antibióticos ) in situ en lugar de ingreso del paciente

-          usar las estructuras ya existentes organizativas y médicas y ponerlas al servicio del Código

-          crear una cultura de precocidad y reevaluación del proceso en las primeras 6 horas , con especial protagonismo de la enfermería .

Esto se traduce en hechos concretos en :

-          creación de un perfil analítico de Urgencias llamado Código Sepsis que integra fórmula y recuento , láctico y procalcitonina . Este perfil sólo se solicita cuando se sospecha sepsis grave ( con fallo de un órgano ) y sólo se puede pedir dos veces y sólo en las primeras 24 horas desde la petición del primer perfil . Cada uno de sus componentes puede ser pedido de manera independiente .

-          Creación de una alerta médica en el programa informático del hospital que pueda ser activada por cualquier clínico cuando haya confirmado , por la clínica y el perfil analítico , el diagnóstico de sepsis grave . Esta alerta aparece en la historia electrónica de manera destacada durante las primeras 72 horas desde su activación y se desactiva automáticamente  pasadas esas horas . Su misión es alertar a todos los miembros del equipo medico y de enfermería que ese paciente necesita atención rápida tanto si se trata de una prueba diagnóstica , una cirugía , una respuesta a una interconsulta o pasar líquidos , sacar hemocultivos o poner antibióticos en el caso de la enfermería . La alerta electrónica es para todo el hospital respecto a ese paciente .

-          Pruebas microbiológicas . en la petición electrónica de microbiología se crea en hemocultivos ( y líquido peritoneal )  una subcategoría llamada Código Sepsis que implica un análisis del cultivo si resulta positivo  con los sistemas disponibles de detección rápida de microorganismos y antibiograma , pudiendo tener los resultados en unas horas .

-          Se crean responsables de sepsis en 12 servicios fundamentales del hospital , encargados de mantener al atención sobre el proceso : Medicina Interna , Anestesia y Reanimación , Urgencias , Cirugía General , Medicina Intensiva , Digestivo , Neurología , Neumología,  Hematología , Análisis clínicos , Admisión , Microbiología ,.

-          Se imparten 3 ediciones al año para médicos ( 60 médicos ) y 3 para enfermeras ( 60 enfermeras ) del Curso Código sepsis de 20 horas  en el que se forman expertos en sepsis para diseminar el cambio cultural para el hospital . De estos cursos se han realizado ya 8 durante el año y medio que ha llevado el proceso de crear el código Sepsis del hospital

-          Se crean ayudas cognitivas en forma de :

* posters en todas las salas y servicios , y “chuletas de bata” para todos los médicos del hospital , llamados Sepsis Six ( tomado de la experiencia exitosa  británica ) en las que en 6 puntos muy claros esta resumido el Código Sepsis del hospital .

* Documento especifico de la Comisión de Infecciones junto con el grupo Código sepsis de dosificación de antibióticos  ( dosis mas altas y frecuentes  ) y tratamiento de la sepsis sin foco .

* Protocolo detallado del Código Sepsis del hospital : documento en el que se integran todas las partes del proceso ,  desde la activación de las alertas hasta las recomendaciones de antibióticos .

* todos los documentos  ( los anteriores y otros relacionados ) se alojan en una carpeta del directorio de documentos del sistema informático , llamada Código Sepsis accesible desde todos los ordenadores del hospital .

- Existe la recomendación explícita,  incluso en los Sepsis Six ,  de  la reevaluación contínua por parte del clínico en urgencias o en planta de tal manera  que si el paciente no cumple criterios de mejoría clínico-analíticos sean avisados de manera precoz los servicios de Reanimación ( Anestesia y Reanimación )  , o de  UCI  ( Medicina Intensiva ) para el ingreso del paciente en alguna de esas unidades .

- Se ha creado una base de datos para el Código Sepsis en nuestro hospital para evaluar su eficacia desde su puesta en marcha el 25 de febrero de 2015 .

Descarga la sesión en formato PDF

Descarga aquí: Protocolo    Sepsis Six    Tabla antibióticos

Itinerario docente Residentes Anestesia (H. U. La Princesa)

    En nuestro servicio, la docencia es una parte fundamental de la formación de los residentes de anestesia. Durante los  últimos meses los tutores de residentes han trabajado en la actualización del itinerario de la residencia. El resultado es un documento en el que se recogen los objetivos docentes y el programa de formación de la especialidad.

   Dicho documento se ha completado y matizado con la observación de la docencia en otro hospitales, el borrador del programa de cinco años realizado por las secciones de docencia y cuidados intensivos de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), las recomendaciones de la Sociedad Catalana de Anestesia, y las recomendaciones de la Sección de Docencia de la SEDAR.

    La versión que publicamos hoy es aun un borrador (será revisado en junio de 2015), sin embargo muestra de forma clara y precisa como se  maneja la docencia en Anestesia en el H. U. La Princesa. Por esta razón consideramos de obligada lectura no solo para residentes y adjuntos del servicio sino para estudiantes de medicina y médicos que se hayan presentado al MIR que estén considerando la anestesia como su futura especialidad.

Accede a la información y el documento actualizado