Definición
de quemadura mayor o “gran quemado”
- Quemadura >25% (> 20% en edades extremas) del área de
superficie corporal (ASC) de segundo grado
- Quemadura >10%
ASC de tercer grado.
- Quemaduras en ojos, oídos, cara, manos pies periné y
genitales
- Inhalatorias o con traumatismo asociado
- Quemaduras en pacientes con enfermedades graves o
embarazadas.
El ASC quemada se determina en adultos mediante la regla de los 9 de Wallace
Es importante precisar la hora 0 cómo la hora en la que se
produce la quemadura y no cuando el paciente llega al hospital. Todos los
puntos que se describen a continuación van en relación al momento en que se
produce la quemadura.
Consideras
anestésicas por aparatos:
Respiratorio:
- Asegurar la vía aérea lo antes posible si se sospecha de
peligro.
- Puede haber lesión de vías aérea superior (VAS) y/o vía
aérea inferior por inhalación de humo y/o daño por calor. En la VAS puede
llegar a existir compromiso de la VA por edema.
- Por desactivación de surfactante se puede producir
atelectasias e incluso Síndrome de Distress respiratorio del adlto (SDRA). Sospechar daño de la VA en pacientes con
quemaduras en la cara, cejas quemadas, cenizas en esputo, ronquera, estridor
etc. Muchos pacientes no muestran clínica hasta pasadas varias horas.
- La permeabilidad se puede alterar facilitando la aparición
de Edema agudo de pulmón (EAP).
- Las quemaduras en el tórax puede actuar como lesiones
restrictivas.
- La inhalación de monóxido de carbono (CO) puede producir
hipoxemia manteniendo una PO2 y SpO2 normales. EL CO desplaza la
curva de la Hb a la izquierda haciéndola más afín al O2 e impidiendo
que se desprenda de esta. Recordar que el pulsioxímetro no discrimina entre O2
y CO. Administrar O2 al 100%.
- Durante la fase de recuperación existe un hipermetabolismo
por lo que hay que garantizar FiO2 elevadas y un volumen minuto
elevado para lavar el exceso de CO2 producido.
Cardiovascular y
fluidoterapia:
- Dos fases:
1) Fase temprana:
primeras 48 horas: clínica de shock hipovolémico, fuga de líquidos al intersticio
edema, aumento de resistencias vasculares, hemoconcentración.
2) Fase
hiperdinámica: pasadas 48 horas elevación de gasto cardiaco (GC), shock distributivo con diminución
de resistencias vasculares sistémicas.
- Alteración de la microvasculatura en el sito de la lesión
lo que favorece una gran pérdida de líquidos, al punto de que aunque hay
destrucción de eritrocitos el hematocrito (HCT) aumenta por hemoconcentración.
- Existe una hipovolemia con las consecuencias de la misma
(hTA, ↓GC). Durante las primeras 24 horas se prefiere reponer líquidos con cristaloides.
Una de las estrategias más usadas es la fórmula de Parkland: Ringer Lactato 4
ml/kg/%área quemada en las primeras 24 horas. De esta cantidad la mitas en el
as primeras 8 horas y la mitad en las 16 horas siguientes.
- El uso de albúmina en las primeras 24 horas (a partir de
la hora 8) comienza a ser aceptado en pacientes con quemaduras > 20% ASC.
Parece ser al menos tan segura como los cristaloides
- Pasadas las primeras 24 horas ajustar fluidoterapia según
estado hemodinámico y usando la diuresis cómo objetivo. Ringer Lactato 30 ml/kg/día + 1
ml/kg/% área quemada. Se puede añadir albúmina al 5% (0,3 a 0,7 ml/kg); y
añadir Suero Glucosado 5% 1,5-2 ml/kg
- La perfusión de
órganos se mide por la diuresis, algunos autores recomiendan objetivo de
diuresis 1-2 ml/kg
- Después de 24-48 horas los capilares vuelven a la
normalidad por lo que si se dan coloides estos ya se quedan en el espacio
intravascular, en esta fase hay tendencia a la HTA por elevación de
catecolaminas endógenas.
- En algunos centros monitorizan lo antes posible el GC
mediante termodilución y guían la fluidoterapia usando el ITBI cómo parámetro
de Volemia, con un objetivo de mantenerlo > 400 ml/m2 por
supuesto guiando la administración de líquidos y vasopresores no solo por ITBI
sino también por el IC, VVS, y ELWI.
Iones y nutrición:
- Vigilancia estrecha con analíticas seriadas
- Puede haber hiperkalemia en la primera fase por la
destrucción de tejido. Luego por pérdidas renales y gástricas puede existir
hipokalemia.
- Los antibióticos tópicos pueden producir alteraciones
electrolíticas: acetato de mafenide inhibe la anhidrasa carbónica causando
acidosis metabólica hiperclorémica. El nitrato de plata puede ↓ niveles de Na+, K+,
Cl- así como ↑metahemoglobinemia (raro).
- La hiponatremia e hipofosfatemia son habituales.
- En quemaduras eléctricas puede haber fracaso renal por
destrucción de tejido muscular y mioglobinuria
- Puede aparecer hiperglucemia al iniciar la nutrición
controlar adecuadamente con insulina
- Iniciar NE en la hora 6 postquemadura (siempre que no haya
contraindicación) e ir aumentado progresivamente. Valorar añadir glutamina.
Hematológico:
- Puede haber coagulopatía por sangrado y/o disminución de
la función hepática
- Anemia por dilución debido a la gran reposición de
líquidos.
- Puede aparecer trombocitopenia por secuestro pasada la
semana de la lesión
- En pacientes sanos HCT de 20-25% suele ser suficiente para
mantener un aporte de O2 adecuado
Monitorización y
manejo intraoperatorio:
- El desbridamiento se asocia con sangrado importante sobre
todo si es en área donde no se puede hacer isquemia.
- Contar con dos periféricas gruesas, arteria y VVC siempre
que sea posible, en el caso que no haya accesos periféricos VVC de tres luces y
alto flujo.
- Si hay quemaduras en tórax los electrodos del EKG ponerlos
pinchados. En ocasiones es difícil conseguir donde poner el pulsioxímetro.
- Tienen riesgo de hipotermia usar mantas de calor, calentar
los líquidos, subir la temperatura del quirófano, lámparas de calor.
- Siempre que sea posible deben usarse técnicas regionales
para la anestesia y control de dolor postoperatorio y postquemadura. Estos pacientes
tienen alto riesgo de generar dependencia a opioides por lo que toda técnica
que ayude a ahorrarlos es útil. La dexmedetomidina puede ser útil en la
sedación en REA y para realización de curas.
- Estos pacientes tienen alto riego de presentar infecciones
locales y sistémicas. Sin embargo no hay indicación de profilaxis sistémica,
solo tratamiento tópico
Farmacología:
- La succinilcolina está contraindicada tras las primeras 24
horas y hasta 1-10 semanas tras la quemadura por el riesgo de hiperkalemia (la
despolarización de la placa motora y la contracción muscular liberan potasio a
la sangre) que puede llegar a producir parada cardiaca. En pacientes normales
el aumento de K es de 0,5 mmol/L pero en quemados y pacientes neurológicos
puede ser mucho mayor. Además puede producir bloqueo prolongado por elevación
de receptores de acetilcolina (Ach) postsinápticos,
- Sin embargo hay resistencia a los no despolarizantes por
alteración de la unión a proteínas receptoras.
- Los Anestésicos inhalatorios pueden potenciar la depresión miocárdica.
- En general la farmacocinética y farmacodinamia de múltiples
drogas pueden verse afectada por la fisiopatología del paciente quemado:
alteraciones de los compartimentos líquidos, cambios del GC, variabilidad en la
perfusión de órganos, disminución de la función renal y hepática, alteración de
los niveles de proteínas plasmáticas, hipermetabolismo y mayor volumen de
distribución.
Bibliografía:
- Anderson TA, Fuzaylov G. Perioperative anesthesia management of the burn patient. Surgical Clinics. 2014 Aug 1;94(4):851-61.
