Manejo perioperatorio de la cirugía del Parkinson

La progresión de la enfermedad de Parkinson y el uso de fármacos dopaminérgicos se relaciona con la aparición a largo plazo de complicaciones motoras (fluctuaciones motoras y discinéticas) que en ocasiones resultan de difícil control. En estos pacientes las alternativas serán la cirugía (Estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico) y los tratamientos mediante infusión continua mediante bomba.

Estas decisiones son un proceso complejo que se realiza por un equipo multidisciplinar usando escalas estandarizadas para evaluar la severidad y la respuesta al tratamiento de cada paciente. El objetivo de la cirugía es aumentar la calidad de vida de paciente. Fundamentalmente se siguen los criterios definidos por el  CAPSIT.

En general los criterios de selección para cirugía son:

- Enfermedad resistente al tratamiento  médico o con efectos graves derivados de él

- Edad menos de 80 años, con comorbilidades controladas

- Enfermedad de al menos 5 años de evolución

Contraindicaciones:

- Comorbilidad medica severa

- Deterioro cognitivo moderado o severo. Demencia

- Depresión severa

- Alteraciones severas de comportamiento

- Doble incontinencia

- Anormalidades estructurales en la prueba de imagen

- Posibilidad de controlar enfermedad médicamente, buena respuesta a levodopa

Manejo perioperatoria de la cirugía de estimulación cerebral profunda (ECP)

Preoperatorio

Desde el punto de vista anestésico, aparte de la preanestesia rutinaria, estos pacientes requieren consideraciones adicionales ya que suelen presentar comorbilidades asociadas a la patología por la que la ECP es indicada.

1.- Consideraciones propias de la enfermedad de Parkinson

2.- Distonía

- Inestabilidad hemodinámica

- Distonía laríngea- laringoespasmo

- Disfonía espasmódica

- Déficit nutricional

3.- Temblores esenciales:

- Bradicardia y alteraciones del ritmo por el tratamiento con betabloqueantes

4.- Epilepsia:

- Convulsiones

- Alteraciones entre fármacos.

Para los pacientes cuya cirugía será realizada despiertos es muy importante una buena valoración de la vía aérea y tener alternativas por si una emergencia sucediera. El marco de estereotaxia y la posición fija en la que quedará el paciente dificulta en extremo el acceso a la vía aérea.

Además se deben buscar antecedentes de apnea de sueño, alteraciones psiquiátricas, dolor crónico… para manejarlos correctamente.

El control preoperatorio de la TA es fundamental, ya que está directamente relacionado con la HTA intraoperatoria, que supone el mayor factor de riesgo de hemorragia intracerebral

A todos los pacientes a los que se les realiza la cirugía o una parte de ella, despiertos se les debe explicar convenientemente el proceso, lo que se pretende de ellos y como serán sus condiciones en el quirófano (la colocación, las sensaciones) para disminuir el nivel de ansiedad pre y sobre todo intraoperatoria.

Intraoperatorio:

Los objetivos del manejo anestésico durante la implantación de los electrodos son proporcionar las mejores condiciones quirúrgicas posibles y el confort del paciente, facilitando la monitorización intraoperatoria y detectando y tratando rápidamente las complicaciones que puedan ir surgiendo.

La anestesia general disminuye la tasa de disparo de los núcleos profundos e interfiere con la evaluación de los beneficios clínicos porque suprime la mejora de la rigidez y los temblores en la ECP. Además los pacientes no pueden informar al equipo quirúrgico si sienten parestesias o alguna actividad motora anormal durante la estimulación de estructuras adyacentes.

En casi toda la literatura, y en el protocolo del hospital se realiza alternando 1) sedación ligera para la colocación del casco y la realización de las técnicas de imagen, 2) sedación profunda para la realización del trépano, 3) conciencia absoluta para la inserción de los microelectrodos y 4) anestesia general para la colocación subcutánea de la petaca de la batería y los cables en el cuello y en el espacio suprapectoral. 

A continuación se describen con más detalles todas estas fases:

1) La primera parte de la cirugía se realiza en la mayoría de los pacientes con anestesia local y sedación consciente, evitando el uso de benzodiacepinas. Se realizan infiltraciones subcutáneas del cuero cabelludo en los sitios donde se insertan los spines del marco y donde se realizara el trépano. El bloqueo de los nervios supraorbitarios y los occipitales mayores son también una alternativa ya que parece que producen menor dolor durante la infiltración y disminuyen el dolor postoperatorio.

El paciente es llevado a las salas de neuroimagen.

Una vez de vuelta en quirófano se asegura la posición más cómoda posible del paciente para proporcionar su mayor tolerancia y cooperación. La cabeza y el cuello deben tener cierto grado de flexión cervical y extensión en la unión atloaxoidea, para poder facilitar una via aérea emergente. Las piernas deben colocarse flexionadas. Los pacientes con apnea de sueño podrían requerir CPAP intraoperatorio. Se deberá tener atención a la temperatura, el dolor que pueda surgir y a prevenir las complicaciones trombóticas con medias y botas neumáticas.

Se realiza una monitorización estándar, a la que se le puede añadir monitorización de CO2 a través de gafas nasales y de los movimientos de la pared torácica. La ausencia de sondaje urinario puede aumentar la confortabilidad del paciente, pero es importante monitorizar la fluidoterapia y tender a ser ligeramente restrictivos. La canalización de arteria radial no es imprescindible, pero si se realiza se hará en el brazo contrario al que va a ser usado para monitorizar los movimientos del paciente (es decir, se monitorizara el lado de la cirugía). Via central tampoco es mandatoria a no ser que se requiera por la comorbilidad del paciente. Se administra una dosis de cefazolina 2 g 30 minutos antes de la incisión. La colocación de sonda urinaria puede ser evitada por conllevar un mayor discomfort en el paciente despierto, pero de ser así se debe ser ligeramente restrictivo con la fluidoterapia.

El mantenimiento de la estabilidad hemodinámica es fundamental en estos pacientes, siendo además de especial difícil control por la disautonomía que conlleva la mayoría de estas enfermedades, las cuales pueden de manera repentina producir respuestas exageradas. El control exhaustivo de la TA, especialmente la sistólica es fundamental sobre todo en la fase de inserción de los electrodos.

2) En la mayoría de los centros para proporcional la mayor comodidad del paciente durante el trépano se realiza con sedación profunda, hasta una media hora antes de que la monitorización neurofisiológica  comience.

El agente ideal debería no tener efecto o tenerlo reversible en la actividad subcortical para permitir el registro sin artefactos ni interferencias y permitir la evaluación clínica del paciente. Las áreas cerebrales subcorticales son extremadamente sensibles a medicación Gabaérgicos.

Las drogas que más se usan son remifentanilo, midazolam, propofol, dexmedetomidina

AGENTES	VENTAJAS	DESVENTAJAS
Agonistas GABA ·        BDZ ·        Propofol	Ansiolisis Ampliamente usado Vida media corta Perfil de emergencia predecible	Abole el registro de microelectrodos Induce disquinesia Altera el umbral de estimulación Pueden producir agitación paradójica Abole temblores Atenúa el registro Altera umbral de registro Modelo farmacocinético diferente en pacientes con Parkinson (pueden requerir menores dosis) Induce disquinesia Puede producir estornudos
OPIOIDES ·        Fentanilo ·        Remifentanilo	Mínimo efecto sobre registro Acción corta	Puede producir rigidez Suprime los temblores Aumenta la bradicinesia
α2 Agonistas ·        Dexmedetomidina	Efecto no Gabaérgicos Menor efecto sobre registro Efecto ansiolítico y analgésico Sedación Podría usarse durante toda la cirugía porque no altera los síntomas del Parkinson Mantiene estabilidad hemodinámica Preserva el estímulo respiratorio	A altas dosis se suprime el registro Puede producir hipotensión y bradicardia Efecto lento en pc. Aumento el riesgo de agitación a altas dosis

La dexmedetomidina a dosis bajas (0,3-0,6 mcg/kg/h) puede ser la mejor opción porque su mecanismo de acción no es mediado por GABA, sino por activación de los receptores alfa adrenérgicos en el locus cerúleos por lo que no interfiere en la neuroestimulación. Por esto, por producir mínima depresión respiratoria, por proporcionar mayor estabilidad hemodinámica, y por sus propiedades analgésicas puede ser el agente de elección. Además no amortiguan los síntomas del Parkinson y la ansiolisis puede ser proporcionada sin alterar el registro. Generalmente se prefiere evitar la dosis de carga para evitar la HTA que se produce el bolo. La hipotensión que produce la perfusión pude ser magnificada en pacientes con Parkinson. Se debe tener en cuenta el efecto de rebote de la TA al suspender la perfusión.

El propofol es ampliamente usado en PC solo o en combinación con opioides. Se sabe que produce disquinesia y abolición del temblor del Parkinson. Puede producir confusión, alucinaciones, desinhibición en ancianos. Tiene como efecto beneficioso su rápido inicio de acción y su corta duración.

Los opioides de corta duración son comúnmente usados como analgésicos por sus escasos efectos sobre el registro neurofisiológico. Se debe tener especial cuidado con el empeoramiento de la rigidez en estos pacientes.

3) La sedación debe detenerse con suficiente tiempo (15-30 min) para tener óptimas condiciones en los test de estimulación y para ello tienen que ser agentes de vida media corta.

En algunos estudios se ha visto que manteniendo una sedación un BIS mayor de 80 no se altera el registro, mientras que BIS inferior a 80 lo suprimen.

Durante toda la fase con el paciente despierto se debe mantener comunicación frecuente con el paciente motivándolo e intentando proporcionar el mayor confort.

4) La anestesia general podría aumentar la tolerabilidad de la cirugía en algunos pacientes que no cooperarían con la cirugía y aumentar así la cantidad de pacientes que se beneficiarían de la técnica. Se suele reservar para grupos específicos que tienen miedo irracional a la cirugía despierto, a los que tienen movimientos off-drug incontrolables, y aquellos con dolor crónico severo, distonía o coreoatetosis severa. También en la población infantil.

El mapeo y los test de estimulación son más difíciles de analizar con anestesia general, sin embargo hay un estudio con anestesia general mediante desflurano con buenos resultados. Otro tiene resultados positivos con anestesia general a nivel coste-efectividad.

Se puede realizar con IOT o ML aunque en la literatura recomiendan TET por la intensa manipulación de cabeza y cuello durante la inserción de los cables.

Complicaciones intraoperatorias:

En total, las complicaciones intraoperatorias ocurren entre un 12 y un 16 % de los pacientes.

- Las complicaciones respiratorias son las más preocupantes (ocurren entre 1,6-2,2% de los pacientes) En el paciente despierto pueden deberse a exceso de sedación o a eventos intracraneales como hemorragia, convulsiones que produzcan un descenso del nivel de conciencia. El equipo de vía aérea difícil debe estar preparado ya que instrumentarla con un marco estereotáctico puede ser un gran reto. Quitarlo puede llevar tiempo, por lo que lo más rápido puede que sea usar una mascarilla laríngea. Otras complicaciones respiratorias son las relacionadas con la propia enfermedad: disfunción respiratoria restrictiva, debilidad musculatura accesoria respiratoria, obstrucción de vía aérea superior por la misma colocación de la cabeza, disartria y apnea del sueño.

- Las complicaciones cardiovasculares pueden ser devastadoras. HTA se asocia a un mayor riesgo de hemorragia intracerebral. Esto puede ser más problemático en pacientes despiertos, que están nerviosos y ansiosos. Por ellos la TA debe ser controlada antes de introducir los electrodos. Con frecuencia se requiere usar fármacos antihipertensivos. Algunos autores recomiendan evitar betabloqueantes por la disminución del temblor, que pueden enmascarar los síntomas del Parkinson) por lo que serían de elección urapidilo o nitroglicerina. La TA óptima no está bien definida, unos usan el objetivo de TAS < 140 mmHg, o un 20% menos que la habitual del paciente. La hemorragia intracraneal sucede entre un 0,6 - 3,3% de los pacientes. Se sospecha cuando hay un cambio brusco del nivel de conciencia o un déficit neurológico focal. El TAC o la RNM confirmarán el diagnóstico.

La medicación antiparkinsoniana puede producir hipotensión ortostática que se agrava con los fármacos anestésicos, la hipovolemia perioperatoria y la disfunción autonómica. Si es necesario se administrarán efedrina o fenilefrina.

- Las complicaciones neurológicas pueden ocurrir durante o después del proceso. Los déficits focales como debilidad de miembros o confusión pueden no necesitar intervención sobre ellos por nuestra parte. Las convulsiones se producen en un 0,8 - 4,5% de los casos y con frecuencia se dan durante la estimulación. Éstas suelen ser autolimitadas y focales por lo que la mayoría no requieren tratamiento. Pequeñas dosis de propofol o midazolam suelen ser suficiente y permiten proseguir con la cirugía. Un brusco descenso del nivel de conciencia o daño neurológico requerirá tratamiento más agresivo y rápido.

- Otras complicaciones menos frecuentes incluyen el embolismo aéreo, aumentado en la posición semisentada y las condiciones hipovolémicas del paciente. Durante el trépano un acceso de tos del paciente puede ser un signo de embolismo aéreo. Otros signos son hipotensión e hipoxia inexplicable.

Postoperatorio

Es fundamental la vigilancia de las complicaciones en reanimación. Vigilancia neurológica, control de TA, atención al estado respiratorio y el adecuado y precoz tratamiento de las náuseas y vómitos y del dolor. Se debe reintroducir el tratamiento antiparkinsoniano tan pronto como se inicie la tolerancia oral

A nivel postoperatorio se derivan en su mayor parte de la morbilidad previa del paciente (broncoaspiración, hipotensión…) y del riesgo de hemorragia intraparenquimatosa tras la manipulación del tejido cerebral. Es más frecuente en procedimientos bilaterales. El retraso en su diagnóstico puede conllevar consecuencias fatales. La mortalidad es de 0,4 % y morbilidad transitoria de 0,6%. La morbilidad permanente del 1%.

Hemorragia cerebral

Es la complicación más temida en el postoperatorio, cursando con una morbilidad importante e incluso la potencial muerte del paciente. Puede ser intracerebral, intraventricular, subdural, subaracnoidea y epidural.

El delirio postoperatorio puede ocurrir tras la inserción de los electrodos. Su manejo implica analizar posibles causas (infección urinaria, hemorragia, medicación etc.) el tratamiento se realiza con bloqueadores selectivos de la dopamina (clozapina, quetiapina) mejor que los no selectivos (olanzapina, haloperidol)

Protocolo Fast-Track

La estancia de 24 horas en una unidad de recuperación post-anestésica es una estrategia común tras la cirugía de estimulación profunda. Según los últimos estudios, la mayoría de los eventos postoperatorios se producen en las primeras 6h, por lo que es seguro y rentable tener protocolos Fast-Track, en los que los pacientes sean dados de alta a planta de modo precoz.

Ana Carmona Bonet

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