Manejo perioperatorio de la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo que se manifiesta por la combinación variable de temblor de reposo, rigidez, bradicinesia y una alteración característica de la marcha y la postura.

Fisiopatología:

Pérdida progresiva de neuronas productoras de dopamina localizadas en la sustancia negra compacta,  produciendo un desbalance entre la inhibición dopaminérgica y la excitación colinérgica, lo cual aumenta la producción de GABA por el núcleo estriado produciendo inhibición excesiva del tálamo, los núcleos de la base y suprime así el sistema cortical motor produciendo aquinesia, rigidez, temblor.

Manejo perioperatorio:

En los últimos años se ha producido un aumento del número de pacientes con Parkinson a los que se interviene quirúrgicamente. Por las alteraciones típicas que produce la enfermedad y la complejidad del tratamiento farmacológico se debe tener unas consideraciones especiales.

Los tipos de cirugías que más se practican son la oftalmológica la ortopédica y la urológica. La suspensión brusca de algunos fármacos puede provocar la reaparición de la patología de base, o bien, el síndrome de retirada. En estos casos al estrés de la cirugía se le añade el malestar de su patología  sin su soporte farmacológico habitual. Esto puede  dificultar la realización de cualquier intervención quirúrgica empeorando el estado basal del paciente quedando sometido a más riesgos de los habituales.

La suspensión brusca de la medicación puede producir:

- Crisis de acinesia con problemas respiratorios

- Síndrome de hiperpirexia-parkinsonismo, indistinguible del Sd Neuroléptico maligno (rigidez, hiperpirexia, disautonomía y aumento de C) Es poco frecuente y se suele producir tras varios días de suspensión de levodopa.

¿Qué hago con el tratamiento habitual?

Mantener y administrar la mañana de la cirugía:

- Levodopa oral: Aunque la vida media de la levodopa es breve, de alrededor de 90 min, su efecto puede durar varias horas lo que facilita la movilidad perioperatoria.

- Agonistas Dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina): Rotigotina, se administra en  parches y debe continuarse durante todo el postoperatorio.

- Amantadina  e inhibidores de la COMT se pueden continuar hasta la cirugía.

- Betabloqueantes, agonistas adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos, benzodeacepinas, y antiepilépticos.

Suspender antes de la cirugía:

- Inhibidores de la MAO (selegilina y rasagilina) se recomienda suspender 3 semanas antes d la cirugía ya que su asociación con otros fármacos puede precipitar síndrome serotoninérgico.

- Anticolinérgicos (cada vez más en desuso) Se deben suspender antes porque pueden precipitar un síndrome confusional en interfieren con varios fármacos.

Consideraciones anestésicas asociadas al Parkinson

- Motoras: Por exceso de movimiento como el temblor y discinesias; por defecto de movimiento bradicinesia, rigidez que en ocasiones de stress como en el perioperatorio puede ocasionar completa inmovilidad. La acinesia puede agravar las complicaciones respiratorias y acarrear problemas trombóticos, flebitis, úlceras por presión

- Inestabilidad hemodinámica (hipovolemia, hipotensión ortostática, disfunción autonómica)

Disfunción faríngea y laríngea: Riesgo aumentado de neumonía aspirativa y laringoespasmo

- Respiratorio: Patrón pulmonar restrictivo (rigidez torácica)  y tos débil. Además aumento de secreciones y dificultas para movilizarlas

- Disfagia y mal estado nutricional (anemia, hipoalbuminemia)

- Alteraciones digestivas: sialorrea, la disfagia y la alteración de la motilidad esofágica contribuyen a aumentar el riesgo de neumonía aspirativa. Los pacientes intervenidos pueden presentar estreñimiento, retraso en el vaciado gástrico e íleo paralitico

- Alteraciones urinarias: Destaca el síndrome cistocerebral, entendido como el síndrome confusional que se produce como consecuencia de la retención aguda de orina.

- Deformidades esqueléticas, contracturas que acaban produciendo rigidez dificultaran la postura en quirófano.

- Depresión, demencia, dificultad para comunicarse son problemas frecuentemente asociados al Parkinson (mala cooperación durante la cirugía y en el postoperatorio)

Manejo del neuroestimulador

Cada vez con mayor frecuencia se intervienen pacientes a los que previamente se les ha implantado un estimulador cerebral profundo. La mayoría de los cuidados son similares a los que requieren los pacientes con marcapasos. Se debe identificar el dispositivo y la gravedad de la enfermedad del paciente cuando éste se apague. Si los síntomas son muy graves se debe introducir medicación oral antes de apagar el dispositivo el día anterior a la cirugía.

El dispositivo puede artefactar e interferir con el EKG.

El electrocauterio tiene el potencial de quemar tejido neurológico alrededor del estimulador o de alterar la programación del dispositivo. Apagándolo se disminuye el daño por eso se recomienda. El uso de bisturí eléctrico bipolar es más seguro. Si el monopolar es absolutamente necesario la toma de tierra se debe ponerlo más lejos posible del generador, y usar ráfagas discontinuas irregulares y a bajas potencia.

No se ha podido establecer la seguridad del uso de desfibriladores internos ni externos. Si se requiere, se debería poner las palas lo más lejos posible del generador y programar la energía menor posible. Después se deberá recomprobar la función y programación del dispositivo.

La terapia electroconvulsiva, la radiofrecuencia para neuroablación y la estimulacion nerviosa periférica parecen técnicas seguras si se apaga el generador previo a realizarlas.

La realización de RNM es necesaria para muchos de estos pacientes. Puede producir elevación de la temperatura de los electrodos, lo que conlleva daño neurológico, así como reprogramación del dispositivo. Generalmente la RMN es posible mientras el fabricante lo permita y el tiempo de la prueba sea minimizado.

Manejo intraoperatorio:

El anestésico de elección es el propofol

Los anestésicos inhalatorios tienen complejos efectos sobre la dopamina cerebral. Debe evitarse absolutamente el halotano que sensibiliza a la acción catecolaminérgica al corazón. Otros como el iso o el sevoflurano aunque son menos arritmogénicos pueden producir hipotensión grave en pacientes con disautonomía como los parkinsonianos

Los relajantes son seguros, siendo de elección el rocuronio

Las fenotiazinas y butirofenonas, como el droperidol exacerban la sintomatología. Metoclopramida puede producir con frecuencia efectos extrapiramidales, por lo que todos estos fármacos están CONTRAINDICADOS.

En caso de NVPO es de elección el ondansetron y la dexametasona

No se debe usar tampoco fármacos serotoninérgicos. La meperidina junto con selegilina o IMAOS pueden desencadenar síndrome serotoninérgico con hiperpirexia, temblor, taquicardia y rigidez. Como se ha comentado, deben suspenderse los IMAOS al menos 3 semanas antes de la cirugía.

Se debe diferenciar el dolor del procedimiento quirúrgico del producido por la misma rigidez del Parkinson. El mejor tratamiento para el dolor genuinamente parkinsoniano es el propio tratamiento dopaminérgico. Los opiáceos pueden utilizarse aunque con cautela porque la incidencia de rigidez es mayor en estos pacientes.

Manejo postoperatorio

Se debe reintroducir su medicación tan pronto como el paciente tolere.

Levodopa tan pronto como sea posible, si es necesario a través de SNG.

El parche de Rotigotina es una buena opción postoperatoria para los pacientes que deban mantener una dieta absoluta estricta  Es eficaz y de fácil administración.

En pacientes que requieran estar intubados y sedados no se precisa ninguna medicación habitual. Cuando comience a despertarse el proceder sería similar al referido para dieta absoluta.

Ana Carmona Bonet

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