Dr. Enrique Zamora García. Coordinador de la Unidad de cuidados intermedios respiratorios. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa.
Definición de Desconexión (Weaning o destete respiratorio)
Es la reducción progresiva
del soporte ventilatorio con el objetivo de extubar al paciente.
El retraso en la desconexión complica
al 6% de los pacientes intubados, pero consume el
37% de los recursos de una unidad de cuidados respiratorios.
Criterios clásicos para iniciar la desconexión
- Adecuada
oxigenación (PaO2/FiO2 > 200 mmHg.)
- FiO2
< 50%
- PEEP
< 10 cm. H2O
- Adecuada
ventilación alveolar (pH > 7,30 y PCO2< 50 mmHg.)
Los métodos habitualmente empleados, para valorar si el paciente puede ser extubado son:
- Tolerancia durante 30 minutos a respiración espontánea con tubo en "T", o
- Respiración con "presión soporte" con apoyo mínimo (PEEP de 5 y PS de 7 cmH2O)
Las complicaciones de la Ventilación Invasiva, son:
– Neumonía
asociada secundaria a ventilación
– Debilidad
músculos respiratorios
– Patología
de vía aérea superior.
El tiempo empleado en la
desconexión oscila entre el 40-50% del total de
la ventilación mecánica.
El clínico se va a encontrar con el dilema
entre: los riesgos de intubación prolongada, que aumentará la morbi-mortalidad
(neumonía asociada al ventilador) o una desconexión precoz o extubación
fallida, que generarán una reintubación que también aumentará el riesgo de
neumonía asociada al ventilador, prolongará el tiempo de intubación,
ventilación y estancia en UCI, la necesidad de traqueotomía y la mortalidad.
Extubación fallida
Se define como la necesidad de
reintubación en las siguientes 48-72 horas a la extubación.
Ocurre hasta en el 5-25% de las
extubaciones, incluso con prueba de respiración espontánea (SBT) exitosa.
La reintubación aumenta riesgo
de Neumonía Nosocomial, prolonga la duración de la ventilación, e incrementa la
necesidad de traqueotomía, multiplicando por 10 la mortalidad.
Desconexión
difícil: Cuando un paciente no tolera dos horas de
respiración espontánea de tubo en T. Esto ocurre hasta en el 25% de los
pacientes de una UCI y en el 40-60% de los EPOC que han requerido intubación y
ventilación mecánica.
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en el proceso de desconexión
La VMNI se ha empleado:
- Para acortar la Ventilación
Invasiva en desconexión difícil
- Para prevenir una extubación fallida
- Para tratar la extubación
fallida
1. Para acortar
Ventilación Invasiva en desconexión difícil
En
aquellos pacientes que cumplen criterios para iniciar la desconexión, pero que
no toleran más de 2 horas de respiración espontánea en T.
La
utilización de VMNI en estos pacientes, sería con el fin de “Sustituir la Ventilación Invasiva por No invasiva en aquellos
pacientes que están preparados para ser extubados pero no para que se les retire el Soporte
Ventilatorio”
•
Reduce la mortalidad
•
Reduce la Neumonía
•
No incrementa riesgo de
reintubación
•
Mayor beneficio en mortalidad
en EPOC
2. Para prevenir una
extubación fallida
Hablamos
de extubación fallida cuando ocurre una reintubación en las siguientes
48-72 horas siguientes a la extubación.
La
VMNI se ha utilizado de forma preventiva ante paciente con factores de riesgo
para extubación fallida.
Factores
de riesgo de extubación fallida, que se han
manejado en los diferentes estudios, son:
Más
de uno de los siguientes:
- Fallo en más de un intento previo
de destete
- Insuficiencia cardíaca crónica
- PCO2 > 45 mmHg después de la
extubación
- Más de una causa no cardíaca de
comorbilidad
- Debilidad esfuerzo tusígeno o
estridor después de extubación
Alguno
de estos:
- Edad mayor de 65 años
- Insuficiencia cardíaca como
causa de Intubación
- APACHE II > 12 en
el momento de la extubación
- Enfermedad respiratoria crónica y hipercapnia durante el ensayo de
respiración espontánea
En un metaanálisis de 2007 se observa que usar VMNI para prevenir extubación fallida se observó que:
VMNI en paciente con
factores de riesgo de extubación fallida:
-Disminuye
de forma significativa la tasa de reintubación.
-Disminuye
la mortalidad en UCI
-No
disminuye la mortalidad hospitalaria
En
el trabajo de Ferrer de 2009 en pacientes hipercápnicos, encuentra diferencias
significativas en mortalidad, además de menores fallos respiratorios
post-extubación:
Un
reciente trabajo español concluye que los pacientes hipercápnicos son los que
más van a necesitar VMNI en la extubación, ya que en sus conclusiones, refleja
que:
• VMNI es útil en la desconexión de pacientes crónicos
• La hipercapnia a pesar de VM a la admisión es el
principal predictor de la necesidad de VMNI durante la desconexión.
Sin
embargo la VMNI preventiva de forma generalizada no se recomienda, ya que no
hay evidencias de que presente una ventaja en pacientes no seleccionados, que
no cumplan alguna de las características para extubación difícil, de las que se
ha expuesto.
3. Para tratar la extubación
fallida
Dos
trabajos, ya clásicos demostraron que la VMNI, para tratar una insuficiencia
respiratoria establecida postextubación, no es útil, incrementado incluso en
el trabajo de Esteban et al, la mortalidad, al retrasar la intubación de estos
pacientes, aunque análisis posteriores cuestionaron que fuera por un retraso en
la intubación y esgrimieron otras causas como un exceso de secreciones,
debilidad muscular, etc.
También
trabajos posteriores han esgrimido que en pacientes hipercápnicos (pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas) puede intentarse rescatarles con VMNI,
antes de reintubar en centros con experiencia y vigilancia extrema.
Un factor que parece influenciar el éxito de la tratamiento es el tiempo, es decir, iniciar VMNI al poco tiempo de extubar parece ser mucho más eficaz que esperar 12 o 24 horas tras la extubación del paciente para iniciarla.
CONCLUSIONES
Con
las evidencias actuales y a modo de resumen, podemos decir que el papel de la
VMNI en el proceso de desconexión sería el siguiente:
- En la desconexión precoz, sobre todo en pacientes EPOC, y en centros con amplia experiencia.
- En la extubación programada, para prevenir una extubación fallida, en pacientes
con alto riesgo de recurrencia de fallo respiratorio (mayores de 65 años, EPOC,
Insuficiencia cardíaca, varios intentos fallidos de extubación)
- No se debe utilizar en la insuficiencia respiratoria post-extubación,
establecida en pacientes no EPOC. Sin embargo, en pacientes EPOC, centros con
experiencia y con monitorización estrecha, puede emplearse, antes de
re-intubación.
