El infarto agudo de miocardio (IAM) se define cómo el evento
clínico que resulta en la muerte de miocitos cardíacos (necrosis miocárdica) y
es causado por isquemia (pero no por otras etiologías como miocarditis o
trauma).
Lesión miocárdica después de cirugía no cardiaca (LMCNC) es
un término más amplio que IAM, y se define como lesión miocárdica que puede
resultar en la necrosis de miocitos cardiacos en los primeros 30 días
posteriores a cirugía no cardiaca de etiología isquémica y que es relevante
desde el punto de vista pronóstico.
LMCNC incluye al IAM (tanto sintomático cómo asintomático) y
pacientes con elevaciones postoperatorias de troponina pero que no tienen
síntomas, ni otros criterios diagnósticos de IAM (descritos más adelante). Es
importante tener en cuenta que para definir LMCNC se debería tener medición basal
de troponina preoperatoria, ya que un porcentaje de pacientes pueden tener valores de troponina preoperatorios elevados. En estos casos algunos autores sugieren una elevación de la troponina postoperatoria de 85% o más sobre el valor basal. También debemos saber que aproximadamente un 10% de las elevaciones de la troponina
postoperatoria no se deben a isquemia miocárdica.
Incidencia:
La elevación de troponina tras cirugía no cardiaca ocurre en
aproximadamente el 20% de los pacientes. El estudio
VISION encontró una
incidencia de LMCNC del 8% y de este grupo el 41,8% cumplía criterios de IAM.
En el postoperatorio no existe un umbral claro de los
valores de troponina postoperatoria, pareciendo ser más importante el cambio
con respecto a la troponina preoperatoria que un valor absoluto. Por otra parte
los valores pico de troponina postoperatoria se suele alcanzar en las primeras
48 horas, por lo que se recomienda realizar mediciones seriadas (ver más adelante).
La fisiopatología se encuentra muy debatida. Aunque el desequilibrio del aporte/demanda de O2 en un paciente con estenosis coronaria fija (por hipotensión, hipertensión, taquicardia) se ha planteado durante mucho tiempo como la causa de la mayoría de los IAM
perioperatorios, sin embargo la evidencia que soporta esta teoría es bastante débil.
Por otra parte, la rotura de una placa de ateroma parece jugar un rol
primordial en el desarrollo del IAM perioperatorio, ya que alrededor del 50% de
los pacientes en este escenario tienen evidencia de rotura de placa.
Predicción del riesgo de IAM perioperatorio:
El índice de Lee (ya descrito en la entrada de identificación del paciente quirúrgico de alto riesgo), es la escala más estudiada y validada, además de ser fácil y rápida de realizar.
Índice revisado de Lee
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1. Enfermedad coronaria isquémica: Infarto previo, angina de
pecho en la actualidad, tratamiento con nitratos, prueba de esfuerzo
positiva. (Pacientes con stent o bypass sin infarto previo y actualmente
asintomáticos, no entran en esta categoría)
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2. Insuficiencia cardiaca congestiva
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3. Enfermedad cerebrovascular (Ictus o AIT)
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4. DM insulinodependiente
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5. Enfermedad renal crónica (creatinina > 2 mg/dl o
aclaramiento < 60 ml/min/1.73 m2)
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6. Cirugía de alto riesgo cardiaco (> 5% de probabilidad
de complicaciones cardiovasculares)
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Riesgo de muerte cardiaca,
infarto de miocardio no fatal y parada cardiaca no fatal:
0
puntos = 0,4%, 1 punto = 0,9%, 2 puntos = 6,6%, ≥3 puntos = > 11%
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En el
POISE-2 se encontraron los siguientes predictores
independientes de IAM perioperatorio:
Preoperatorios:
- Historia de enfermedad coronaria
- Enfermedad arterial periférica
- ICC (Insuficiencia cardiaca)
- TFG < 60 ml/min/1,73m2
- Edad ≥ 75
años
Intraoperatorios y postoperatorios:
- Hipotensión importante
- Sangrado importante: hemorragia perioperatoria mayor, definida como la necesidad de recibir 4 o más concentrados de hematíes
Diagnóstico:
Debido a la influencia de agentes anestésicos, analgésicos e
hipnóticos los síntomas normalmente se encuentran disminuidos o ausentes. En el
POISE el 65% de los pacientes con IAM no
experimentaron síntomas isquémicos. Todos los pacientes con síntomas sugestivos
de isquemia miocárdica se les debe realizar un EKG de 12 derivaciones y
seriar al menos 2 o 3 mediciones de troponinas.
En el contexto de una cirugía no cardiaca el diagnóstico de
IAM se confirma con un biomarcador elevado (usualmente troponina) con al menos
uno de los siguientes
- Síntomas de isquemia
- Cambios significativos del segmento ST, onda T o bloqueo de
rama izquierda no conocidos previamente
- Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma
(EKG)
- Evidencia de nueva imagen de pérdida de miocardio viable o
de alteración regional de la motilidad de las paredes miocárdicas
- Identificación de trombo coronario mediante angiografía o
autopsia
Si existe elevación de troponina postoperatoria (en relación
a la basal) y no se cumple alguno de los criterios anteriores debemos hablar de
LMCNC, siempre y cuando se descarte que elevación de la troponina sea de una
causa no cardiaca (por ejemplo: sepsis, diabetes, insuficiencia renal,
hemorragia subaracnoidea, embolismo pulmonar)
Troponina:
Su uso de rutina en el perioperatorio es controvertido.
Algunos expertos sugieren seriar troponinas en el perioperatorio de pacientes
con ≥ 1 punto en el índice de
Lee y que se intervengan de cirugía que requiera al menos 1 día de
hospitalización. Este seriado consiste en obtener troponinas en:
- preoperatorio
(valor basal) y en el postoperatorio: a las 6, 12, 24. 48 y 72 horas (6 mediciones
en total).
EKG:
Se debe realizar EKG de 12 derivaciones a todo paciente con
síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Su uso rutinario es controvertido,
estando sugerido por algunos autores el realizar un EKG postoperatorio a todos
los pacientes de alto riesgo (Lee ≥
1).
Tratamiento del IAM perioperatorio:
El tratamiento óptimo no se conoce, debido a la escasez de
evidencia al respecto. Por tanto la recomendación es individualizar el
tratamiento basado en el mecanismo del IAM, los riesgos de la terapia y las
comorbilidades del paciente.
Terapia inicial general en IAM o LMCNC:
Medidas no farmacológicas: Identificar y tratar posibles
desbalances de aporte/demanda de oxígeno
- Hipoxemia
- Anemia,
- Hipotermia,
- Dolor,
- HTA
- Taquicardia
- Hipovolemia
Medidas farmacológicas:
- Atorvastatina 40-80 mg/24 horas VO
- Ácido acetilsalicílico (AAS) 81-325 mg cuando el riesgo de
sangrado posquirúrgico sea aceptable.
- El inicio de betabloqueantes en pacientes con LMCNC debe
tomar en cuenta el riesgo de hipotensión sobre todos en los 3 primeros días del
postoperatorio. Metoprolol 200 mg/24 horas VO. Iniciar con 50 mg cada 6 horas y luego 100 mg/12 horas
Terapia específica del IAM perioperatorio:
Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST): La
recomendación es la realización de intervención percutánea coronaria
(cateterismo) previa discusión multidisciplinar (anestesiólogo, cardiólogo,
cirujano, paciente y familiares) de los riesgos y beneficios, teniendo en
cuenta sobre todo el riesgo de sangrado según el tipo de cirugía realizada. Si
se implanta un stent añadir un bloqueador del receptor P2Y12
(clopidogrel). Se recomienda el inicio de betabloqueantes teniendo en cuenta el
riesgo de hipotensión.
Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST): La
fisiopatología del SCASEST no se conoce completamente: Algunos pacientes tienen
rotura de placa de ateroma y otros tiene desequilibrio del aporte/demanda de O2,
en estos últimos no todos tienen obstrucción fija de arteria coronaria, como en
el caso de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda por estenosis
aórtica severa.
En pacientes hemodinamicamente inestables o con isquemia
recurrente, se recomienda angiografía coronaria urgente. La decisión de
revascularizar e iniciar doble terapia antiagregante (añadir el clopidogrel)
debe ser valorada de forma multidisciplinar.
En pacientes estables y sin
isquemia recurrente, La angiografía puede esperar a que el riesgo de sangrado
haya disminuido o se pueden realizar pruebas de estrés. La introducción de
betabloqueantes es controvertida con algunos autores sugiriendo hacerlo en
todos los pacientes otros solo en aquellos con HTA no tratada, taquicardia
importante o riesgo de FA, y otros que sugieren esperar al día 2 o 3
postoperatorio para disminuir el riesgo de hipotensión.
Pronóstico:
La mortalidad del IAM perioperatorio se encuentra entre el 5
y el 25%, teniendo peor pronóstico que el IAM no perioperatorio. En el POISE la mortalidad encontrada fue del 11,6%. Además la elevación de troponina postoperatoria se asocia a
mayor mortalidad por cualquier causa en los 30 días consecutivos a cirugía
mayor como encontró el estudio VISION.
La elevación de troponina cumpliendo o no los criterios de
IAM no solo predice un incremento de riesgo a corto plazo sino también es indicador
de enfermedad grave subyacente con significancia a largo plazo. A pesar de todo
esto el beneficio del screening rutinario no ha sido establecido.
Jesús M. Nieves Alonso
