Charla:

La toma de  decisiones en  medicina

            Los anestesiólogos tomamos decisiones constantemente. Muchas de ellas son puramente clínicas (decidimos qué antibiótico poner frente a un determinado germen, qué técnica anestésica usar para un procedimiento, qué fármacos son los más adecuados…) y para tomarlas echamos mano del conocimiento científico actual (guías clínicas, protocolos…).

            

            En este campo aunque las decisiones no son siempre fáciles nos manejamos bastante bien.

            Sin embargo los pacientes, que son el centro  y la razón de nuestras decisiones, no son solamente entidades patológicas sino que son personas y como decía Ortega y Gasset, personas y sus circunstancias.

            “Yo soy yo y mi circunstancia. Y si no la salvo a ella, no me salvo yo.”

            Estas circunstancias (culturales, religiosas, espirituales, psicológicas, sociales…) condicionan que  las decisiones clínicas se compliquen e introducen  un criterio de corrección de nuestros actos no solo desde el punto de vista clínico sino también moral.  Por eso decimos que las decisiones en  anestesia y en general en medicina son clínico-éticas.

            La toma de decisiones éticas, igual que en cuestiones clínicas, se hace en condiciones de incertidumbre. No en vano Sir William Osler, consideró que la medicina era “la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Por lo tanto a lo más que aspiramos es a que los juicios morales sean razonables, entendiendo por razonabilidad, la ponderación cuidadosa de los principales factores intervinientes a fin de disminuir en lo posible la incertidumbre. A este proceso de ponderación razonable se le conoce ya desde la época de  Aristóteles como deliberación. Y a la decisión razonable tomada tras prolongada deliberación se la  llamó  prudente.

            Deliberación y prudencia son  dos condiciones básicas del razonamiento moral. La otra condición sería la responsabilidad.  La responsabilidad entendida en su acepción moral,  es decir, las decisiones responsables son las decisiones morales que uno cree que debe tomar en un determinado momento según las normas pero teniendo también en cuenta el contexto o circunstancias de cada caso particular. Solo aspiran a ser prudentes porque no sabemos si van a ser las correctas o no.

            Los componentes de cualquier acto moral son básicamente tres:

-          Los hechos: son datos de percepción u observación. Son por tanto objetivos. La ciencia, por lo general, trabaja con este tipo de signos objetivos. Son necesarios pues para que exista el conocimiento científico, pero también el moral ya que los hechos van a ser el asiento de los valores.

-          Los valores: son contenidos de estimación que tienen asiento en los hechos.  Son cualquier cosa que nos importa (la vida, el dinero, la intimidad, los derechos humanos, la belleza, los principios de la bioética…)

Cuando dos o más de estos valores entran en conflicto, de manera que se hace necesario tomar una decisión, nos hallamos ante un conflicto ético  o conflicto de valores.

-          Los deberes: Se fundan en valores que piden su realización. Así la justicia nos pide ser justos, la verdad, veraces…  Aparecen porque las personas somos seres morales que buscamos distinguir entre lo que está bien y lo que está mal. Aquí nos  ayuda la bioética que trata precisamente de los deberes y busca en la resolución de los conflictos de valores, el curso de acción óptimo, es decir, la solución que mejor va a proteger  todos los  valores enfrentados y no solo uno de ellos en detrimento del otro.

             Para esto es importante no tomar decisiones tratando los conflictos de valores de forma dilemática o estratégica,  buscando una única solución que salvaría  solo a uno de los valores en conflicto, sino de forma problemática, es decir, intentaremos salvar ambos valores, al menos parcialmente, a través de soluciones intermedias o cursos de acción.

            La duda  perenne sobre la  corrección de nuestras decisiones se mitiga si utilizamos un método que nos ayude. El método deliberativo ha sido  preconizado por el médico y bioético Dr. Diego Gracia  y es uno de los más utilizados en  los comités de ética Asistencial.  Se define como un procedimiento consistente en el análisis y ponderación de todos los factores que intervienen en la toma de decisiones a fin de que estas puedan ser consideradas razonables, responsables, prudentes, juiciosas o sabias. Se puede deliberar con uno mismo o con otras personas.  Pero como para cualquier otro proceso van a ser necesarias una serie de aptitudes que  muchas veces no nos vienen dadas y que por tanto debemos aprender.

 Las fundamentales son:

-Capacidad de escucha.

-Control de las propias emociones.

-Capacidad de argumentar.

-Tolerancia.

-Respeto a las opiniones de los otros.

-Capacidad de cooperación.

-Humildad intelectual.

El método deliberativo exige una serie de pasos:

-Análisis de los hechos.

-Análisis de  los valores implicados y  del conflicto de valores fundamental objeto de la  decisión.

-Argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos. Cursos de acción serían las diferentes posibles soluciones al caso y el curso óptimo, aquel que mejor proteja todos los valores en conflicto.

-Evaluación ética del curso óptimo según principios y según consecuencias.

-Aclaración del marco legal.

-Pruebas de consistencia: comprobación de publicidad  y tiempo (comprobación de que nuestra decisión no haya sido precipitada y que podría ser defendida públicamente)

            Deliberar no es fácil, pero ayuda en la toma de decisiones éticas que frecuentemente aparecen en nuestra práctica clínica habitual  y además es un ejercicio de autoconocimiento. Aprender a deliberar contribuirá a crear  no solo mejores anestesiólogos  sino también mejores personas.

Entrada realizada por: Nieves Molins Gauna.

Servicio de Anestesiología y  Reanimación Complejo Hospitalario Universitario

 A Coruña.