Taller:
Arte y ciencia: la anestesia y el manejo
perioperatorio en el paciente anciano de riesgo elevado y polimedicado
El
anciano ha recorrido un largo camino pero generalmente tiene un proyecto que
imprime sentido a su vida. La primera regla para que las cosas vayan bien es “luchar
por mejorar la calidad de vida del anciano proporcionando los medios que
necesite y estén a nuestro alcance”. Se debe huir de la actitud pasiva de “no
vale la pena” o “posiblemente ya no lo disfrute”, porque dicha actitud es el
primer paso para que las cosas vayan mal.
Anestesiar al anciano no es un
problema, es un reto, y, una oportunidad de poner en práctica todo lo
aprendido. Se necesita tener conocimientos, empatía, respeto a la vida y a la
muerte y auto-motivación para crear un
plan anestésico que permita hacer fácil lo difícil, poniendo todo el empeño en
lo que se hace.
Respecto a la prevención cuaternaria
en torno a la anestesia en el anciano, se debe contextualizar el riesgo debido a
la fragilidad, la comorbilidad, la complejidad de la cirugía y anestesia, y
decidir los cuidados perioperatorios que
debemos proporcionar, para así evitar las complicaciones y contribuir a disminuir
el gasto publico.
El anciano solo debe ir al quirófano
si va a ganar calidad y cantidad de vida; se debe balancear el beneficio frente
al riesgo de la cirugía, estimando el riesgo dependiente del paciente, de la
agresividad quirúrgica y de los cuidados que podemos proporcionar.
La revisión de indicadores perioperatorios
destacan los siguientes aspectos de mejora:
1-
Identificar y prevenir los factores de riesgo de presentar complicaciones:
a.
la agresividad quirúrgica:
i. siempre que sea posible se debe realizar la cirugía percutánea, endoscópica o endovascular en lugar de la cirugía abierta
i. siempre que sea posible se debe realizar la cirugía percutánea, endoscópica o endovascular en lugar de la cirugía abierta
b.
el mal estado funcional del paciente:
i. la fragilidad (disminuye la reserva fisiológica, y predispone a complicacionesante el estrés quirúrgico; se identifica por: perdida de peso, agotamiento, fuerza de prensión débil, velocidad de la marcha muy lenta, y baja actividad física).
ii. la falta de independencia para las actividades de la vida diaria,
iii. la falta de movilidad (< 4 METS),
iv. la desnutrición (perdida reciente de peso o hipoalbuminemia),
v. el nº de comorbilidades graves (cardio-pulmonares, demencia, enfermedad renal y anemia),
vi. clase ASA IV,
vii. polifarmacia y
viii. riesgo alto de isquemia o de enfermedad tromboembólica.
i. la fragilidad (disminuye la reserva fisiológica, y predispone a complicacionesante el estrés quirúrgico; se identifica por: perdida de peso, agotamiento, fuerza de prensión débil, velocidad de la marcha muy lenta, y baja actividad física).
ii. la falta de independencia para las actividades de la vida diaria,
iii. la falta de movilidad (< 4 METS),
iv. la desnutrición (perdida reciente de peso o hipoalbuminemia),
v. el nº de comorbilidades graves (cardio-pulmonares, demencia, enfermedad renal y anemia),
vi. clase ASA IV,
vii. polifarmacia y
viii. riesgo alto de isquemia o de enfermedad tromboembólica.
c.
del plan anestésico y de los
cuidados perioperatorios
2-
La
cirugía urgente por fractura de
cadera, laparotomía o disección de aneurisma de aorta en el anciano, multiplican
de 2 a 4 veces la mortalidad asociada a
la cirugía electiva. Son cirugías de alto riesgo en pacientes frágiles, cuya
evolución postoperatoria podría mejorar aumentando los cuidados intra y perioperatorios.
3-
La
demora quirúrgica en la fractura de
cadera, aumenta las complicaciones, sin que se haya demostrado que demorar la
cirugía para tratar las enfermedades descompensadas, aumente la supervivencia y
el número de pacientes que retornan al nivel de independencia previo. Por eso se
recomienda que simultáneamente se traten las enfermedades y se fije la fractura, utilizando
el plan anestésico y quirúrgico más adaptado a la situación y, con
los cuidados perioperatorios que se necesiten, en lugar de tratarlos consecutivamente.
5- Para disminuir la tasa de delirio postoperatorio se deben monitorizar el
BIS y la Saturación cerebral de oxígeno y, evitar: los opioides (la petidina),
las benzodiacepinas, las dihidropiridinas, y los antagonistas de la histamina; en
caso necesario, el fármaco sedante más seguro es la dexmedetomidina.
6- La anestesia regional parece tener menor repercusión cognitiva e interacciones
que la anestesia general, y ambas se deben administrar junto a una analgesia multimodal, que incluya bloqueos de
nervio periférico y evite el tramadol.
7-
Las
fracturas, y la cirugía provocan hemorragia,
hipovolemia, y anemia y sus complicaciones, para evitarlas se debe:
a.Pronosticar el riesgo cardio-renal: determinando
el NT proBNP
b.Anticiparnos a la anemia con precursores hematínicos y
eritropoyetina,
c. Prevenir la hemorragia con ácido tranexámico
d.Monitorizar la hemorragia y sus consecuencias (Saturación
cerebral de oxígeno, confusión, isquemia cardiaca, oliguria)
e.Reponer la volemia, y la oxigenación tisular con
oxigenoterapia, fluidoterapia por objetivos.
f.Transfundir concentrados de hematíes, plaquetas
y/o derivados plasmáticos por objetivos
8-
Entre
los factores que pueden disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias destacan:
a. Disminuir la fragilidad con entrenamiento
físico y nutrición,
b. Favorecer la técnica quirúrgica
menos invasiva
c. Proporcionar el tipo de anestesia, cuidados
anestésicos y analgesia multimodal que más favorezcan a la fisiología del
anciano
d. Monitorizar para proporcionar una
terapia por objetivos
i. Mantener la presión arterial media
por encima de 60-65 mmHg,
ii. Mantener el BIS ≥ 60 con anestesia
general y, ≥ 80 con sedación
iii. Mantener la saturación cerebral de
oxígeno al menos ≥ 50% y no ≤ de un 20% de la basal
e. intensificar los cuidados
perioperatorios y
f. la rehabilitación postoperatoria.
La satisfacción del anciano y del
anestesiólogo, va a depender de la distancia entre las expectativas que se
espera lograr con la cirugía y anestesia, frente a las que se logran. El
verdadero reto es evaluar las necesidades y, distribuir los recursos proporcionando
más cuidados perioperatorios a quien más los necesita, sin aumentar los costes,
ni desmotivar a los profesionales.
No declaro conflicto de intereses
Bibliografía:
1-Griffiths
et al. Guidelines: Peri-operative care of the elderly 2014. Association of
Anaesthetists of great Britain and Ireland. Anaesthesia 2014; 69 (Suppl 1):
81-98
2- Keays
RT. The ageing patient- sans everything? Anaesthesia 2014; 69 (Suppl 1): 3-7
3-Partridge
J S L. The impact of preoperative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a
systematic review. Anaesthesia 2014; 69 (Suppl 1):8-16
4-Preoperative
comorbidity and postoperative survival in the elderly: beyond one lunar orbit.
Anaesthesia 2014; 69 (Suppl 1):17-25
5-Hubbard
RE. Patient frailty: the elephant in the operating room. Anaesthesia 2014; 69
(Suppl 1):26-34
6- Strom
C. Should general anaesthesia be avoided in the elderly? Anaesthesia 2014; 69
(Suppl 1):35-44
7-White
SM. Ethical and legal aspects of anaesthesia for the elderly. Anaesthesia 2014;
69 (Suppl 1):45-53
8-Schofield
PA. The assessment and management of perioperative pain in older adults.
Anaesthesia 2014; 69 (Suppl 1):54-60
9- Peden
CJ et al. National research strategies: what outcomes are important in
peri-operative elderly care? Anaesthesia 2014; 69 (Suppl 1):61-69
10-Stoneman
M et al. Emergency surgery: the big three: abdominal aortic aneurism,
laparotomy and hip fracture. Anaesthesia 2014; 69 (Suppl 1):70-80
Entrada realizada por: Mº Concepción Cassinello Ogea
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