Charla:

¿Qué es un paciente demasiado enfermo para ser anestesiado y qué significado tiene en 2014?

PRO: Todo puede ser anestesiado

           

            Es tan sencilla la respuesta a esta pregunta que su justificación resulta cuanto menos compleja. Podemos plantearnos la respuesta desde dos perspectivas diferentes; la primera, debo anestesiar a un paciente que está demasiado enfermo para ser anestesiado?. Y la segunda, disponemos de los conocimientos y los medios hoy en día para anestesiar a cualquier paciente?.

            Lo que es evidente y está claramente demostrado es que cada día el número de intervenciones quirúrgicas es mayor y estas se realizan en pacientes mucho más complejos. Esto hace que tengamos que ser conscientes de que cada día con más frecuencia nos enfrentaremos a esta situación y debemos tener los conocimientos necesarios para justificar cualquier tipo de actuación que realicemos.

            A la hora de responder al primer planteamiento partimos con varios problemas de base. El primero de ellos es de que actualmente seguimos careciendo de criterios adecuados para la estratificación del riesgo anestésico. Son varias las escalas de riesgo utilizadas de manera rutinaria como el ASA, POSSUM, Índice de Charlson, etc. Pero todas ellas tienen una serie de limitaciones y ninguna de ellas predice el riesgo a nivel individual con lo que las inhabilita para ser utilizadas como justificación para no anestesiar a un paciente. El segundo problema al que nos enfrentamos es que los resultados de mortalidad relacionada con la anestesia son muy dispares, a pesar de que existe un consenso de que esta a descendido de manera evidente. Esta disparidad en cuanto a la mortalidad se debe a las diferentes metodologías utilizadas fundamentalmente en la definición del periodo intraoperatorio y en los criterios de inclusión de la población a estudio. El problema podría radicar en que la carencia de escalas de riesgo adecuadas junto con una mortalidad relacionada con la anestesia no muy bien establecida podría hacer que basásemos nuestra decisión en criterios subjetivos más que en criterios objetivos.

            Lo que es evidente es que en la actualidad no disponemos de ninguna herramienta (escalas de riesgo) que justifique el no anestesiar a un paciente por estar demasiado enfermo, y que estas herramientas deben ser utilizadas para clasificar al paciente con el objetivo final de facilitar la toma de decisiones durante el intraoperatorio.

            En cuanto al segundo planteamiento lo que resulta innegable es que todavía existe mortalidad relacionada con la anestesia y que esta es mayor cuanto más grave está el enfermo. Una revisión reciente publicada en Lancet mostraba que la mortalidad en pacientes con ASA de 1 a 3 era inferior al 1%, con ASA 4 estaba en torno al 6% y ASA 5 se disparaba hasta el 27%. Pero primero es importante saber que aquí esta incluida la mortalidad tanto de los países desarrollados como los que están en vía de desarrollo, donde se sabe que la mortalidad es hasta tres veces superior. Y segundo plantearse si en estos estudios donde se recoge la morbilidad y mortalidad se ponían en práctica todas las medidas y conocimientos para reducirlas. Porque de las causas de mortalidad más frecuentemente relacionadas con la anestesia, como son las relacionadas con vía aérea y ventilación, cardiovascular, las relacionadas con fármacos y las relacionadas con los equipos, en casi un 50 % de ellas el manejo no es el adecuado. Esto lleva a la conclusión de que al menos los conocimientos de los que disponemos no siempre son llevados a la práctica clínica diaria y que posiblemente podamos reducir la mortalidad relacionada con la anestesia.

            Hoy en día se conocen multitud de medidas que disminuyen el riesgo anestésico. Medidas preoperatorias como el cese de tabaco y alcohol, uso de betabloqueantes y estatinas en pacientes seleccionados, estabilización de la enfermedad crónica de base, optimización de la función cardiopulmonar preoperatoria e incluso optimización hemodinámica preoperatoria en pacientes de alto riesgo, entre otras. A nivel intraoperatorio medidas como el simple checklist quirúrgico, medidas de prevención de infección quirúrgica, el control de la glucemia y la temperatura, la monitorización hemodinámica, la ventilación de protección, un control analgésico intra y posoperatorio adecuado, la anestesia locoregional, protocolos transfusionales, medidas antieméticas y protocolo para el manejo de complicaciones intraoperatorias, así como unos cuidados postoperatorios en el lugar adecuado e individualizados. Sin embargo, todas estas medidas has sido demostradas a nivel individual y no hay estudios a día de hoy que evalúen la morbi-mortalidad relacionada con la anestesia aplicando lo que debería ser el “standard of care”, es decir aplicando todas las medidas que han demostrado una reducción de la morbi-mortalidad.

            Podemos concluir que, a pesar de que la mortalidad en pacientes de alto riesgo es más elevada como no podía ser de otra manera, hoy en día disponemos de los conocimientos y herramientas necesarias para realizar un manejo anestésico con garantías en pacientes de alto riesgo.

Entrada realizada por: Carlos Ferrando Ortolá