Taller:

Sencillez e imaginación: no puedo ventilar bien a mi paciente y no soy un experto, ¿qué puedo hacer?

No hay nada nuevo en esto del distress….¿estás seguro? 

Definición de Berlín

Recientemente se ha propuesto una nueva definición y sistema de clasificación del SDRA que modifica algunos de los conceptos vigentes hasta el momento y establecidos en la Conferencia de Consenso Americano-Europea de 1994. La propuesta como “Definición de Berlín” incluye:

•      Desaparece el concepto de “Lesión pulmonar aguda”. La definición de Berlín clasifica a los pacientes en tres grupos de acuerdo a su nivel de PaO2/FiO2. Pacientes con SDRA leve (PaO2/FiO2  200-300), pacientes con SDRA moderado (PaO2/FiO2 100-200) y pacientes con SDRA grave (PaO2/FiO2 <100).
•       El panel de consenso que propone la nueva definición destaca el valor pronóstico de esta clasificación, un análisis retrospectivo de datos de pacientes con SDRA realizado por Gattinoni identifica una mortalidad del 27% para pacientes con SDRA leve, del 32% para pacientes con SDRA moderado y del 45% para pacientes con SDRA grave. Sin embargo en el análisis de sensibilidad/especificidad el área bajo la curva reportado es de 0.57, muy similar al reportado al clasificar a los pacientes según la antigua definición (0.53).
•      El inicio de SDRA debe ser agudo, y se entiende como tal la aparición del SDRA en los 7 días siguientes a la presencia de un desencadenante reconocido como propiciatorio para el SDRA (trauma, sepsis, neumonía, etc.)
•       No es necesario descartar la insuficiencia cardiaca, la nueva definición admite la coexistencia simultanea de los dos procesos (SDRA e Insuficiencia cardiaca), sin embargo para establecer una insuficiencia respiratoria como SDRA especifica que esta no pueda ser explicada totalmente por la aparición de insuficiencia cardiaca ó sobrecarga de fluidos. Es necesario asimismo una valoración objetiva (p.ej ecocardiograma, proBNP, etc.) en el caso en el que existan dudas sobre la presencia del factor precipitante (sepsis, trauma, etc.) en los 7 días previos.

Ventilación con volúmenes corrientes bajos

En el año 2000, la ARDS network publica los resultados del estudio ARMA, pasando a considerarse la ventilación con volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg peso predicho) el nuevo estándar de la ventilación mecánica en pacientes con ARDS. Además utilización volúmenes corrientes bajos el estudio incluye la aplicación de un nivel de PEEP y la limitación en la presión plateau. El nivel de PEEP se fija en función de la FiO2 requerida para mantener una SPO2 mínima de 88-95% de acuerdo con una tabla.

FiO2	0.3	0.4	0.5	0.6	0.7	0.8	0.9	1
PEEP	5	5-8	8-10	10	10-14	14	14-18	18-24

El uso de volúmenes corrientes bajos ha sido validado en dos metaanálisis posteriores (1 y 2) . De los datos que se desprenden de estos 3 grandes trabajos se estima que la utilización de volúmenes corrientes bajos produce un descenso bruto en la mortalidad de los pacientes con SDRA en torno al 10%

Limitación de la presión plateau en pacientes con SDRA

El estudio ARMA establece no solo la necesidad de reducir el volumen corriente en los pacientes con SDRA, sino que también establece una reducción de presión plateau inferior o igual a 30 cm de H2O. Sin embargo algunos pacientes pueden presentar una disminución en la complianza de la caja torácica (especialmente en pacientes obesos) que hacen que ese nivel de presión plateau sea inadecuadamente bajo, pudiéndose utilizar en dichos pacientes mayores presiones plateau. Se considera que la monitorización de la presión transpulmonar, utilizando para ello la manometría esofágica es superior a la utilización de la presión plateau para dirigir la ventilación mecánica especialmente en este grupo de pacientes.

PEEP alta vs PEEP baja en pacientes con SDRA

En el año 2010 se publica el primer metaanálisis comparando el uso de PEEP alta frente a valores de PEEP bajos en pacientes con SDRA .A pesar de la gran cantidad de estudios publicados a este respecto, solo se pueden identificar 3 estudios randomizados que puedan incluirse en el metaanálisis (2229 pacientes en total). Del estudio de los resultados del metaanálisis se infiere que en pacientes con SDRA (definido con PaO2/FiO2 <200) el empleo de niveles elevados de PEEP está asociado a menor mortalidad (reducción absoluta de 5%). Este beneficio no se observa e incluso puede existir un aumento de la mortalidad cuando se utilizan niveles altos de PEEP en pacientes con PO2/FiO2 > 200.

Estrategias ventilatorias de rescate

La utilización de volúmenes corrientes bajos y limitación de la presión plateau conduce frecuentemente a la aparición de hipercapnia e incluso hipoxemia, distintos modos ventilatorios se han empleado con el fin de evitar estas complicaciones, sin embargo su utilidad no ha sido demostrada:

•     Ventilación de alta frecuencia (HFOV), los dos grandes estudios realizados sobre este tipo de ventilación en pacientes con SDRA no han mostrado una mayor eficacia frente a la ventilación convencional – estudio OSCAR, o incluso han mostrado incrementar la mortalidad en pacientes con SDRA – estudio OSCILLATE
•    Maniobras de reclutamiento. Hasta el momento no se ha demostrado la efectividad de las maniobras de reclutamiento en términos de disminución de la mortalidad aunque si existe una mejoría en la oxigenación y en la disminución de incidencia de hipoxemia refractaria en estos pacientes. Actualmente está en marcha un gran estudio multicéntrico que ya ha finalizado su fase de reclutamiento comparando una estrategia ventilatoria que incluye maniobras de reclutamiento frente a la utilización del protocolo del estudio ARMA. Una reciente revisión de los estudios publicados indica que a pesar de su falta de eficacia para disminuir la mortalidad, las maniobras de reclutamiento son técnicas seguras, encontrándose como complicaciones mas frecuentes la aparición de hipotensión (12% de los pacientes)  y desaturación (8% de los pacientes), siendo las complicaciones graves inferiores al 1%.
• 
  

Ventilación en Prono

Ventilación en prono. La mayor parte de los trabajos indican como la ventilación en pronomejora la oxigenación de los pacientes y permiten disminuir la FiO2, esto ocurre sobre todo en aquellos pacientes con colapso en zonas dependientes del pulmón, aquellos en los que el SDRA es de causa extrapulmonar y en los pacientes que presentan una elevada presión intrabadominal. Sin embargo tradicionalmente este aumento en la oxigenación no se ha visto ligado con una menor mortalidad. Esta situación ha cambiado con la publicación en 2013 del estudio PROSEVA en el que se observa que los pacientes ventilados precozmente en prono presentan una reducción de mortalidad del 15% en los primeros 30 días y que se mantiene a los 90 días. Los pacientes que más se benefician de esta técnica son aquellos con SDRA más grave (en el estudio PROSEVA aquellos con PaO2:FiO2<150 mmHg con FiO2 ≥0.6 y PEEP ≥5 cm H2O), cuando se utiliza de forma precoz (en las primeras 33 horas tras intubación, tras estabilizar al paciente) y cuando se utiliza durante periodos prolongados (periodos de 17h en el estudio PROSEVA).

ECMO en pacientes con SDRA

Al igual que con la ventilación en prono, numerosos estudios no muestran una mejoría en la supervivencia de pacientes con SDRA sometidos a ECMO, sin embargo en el año 2009 se publica un estudio multicéntrico y randomizado con resultados prometedores, el estudio CESAR que muestra como en pacientes con SDRA severo el tratamiento en centros especializados en ECMO no solo es costo-efectivo, sino que además supone una disminución bruta de la mortalidad del 16%. A pesar de estos resultados todavía quedan áreas de incertidumbre del uso de ECMO en pacientes con SDRA como ¿Cuando ha de ser iniciado el tratamiento?, ¿Que subgrupo de pacientes se beneficia de ello?, ¿Qué estrategia ventilatoria asociar al tratamiento con ECMO?

Todos estos conceptos y algunos más intentaremos revisarlos durante el taller del CMP2014, para ello intentaremos llevar a cabo una serie de simulaciones que tal y como especifica el título del taller tal vez no cuenten con muchos medios, pero si con mucha “imaginación”. Bienvenidos al curso, bienvenidos al taller sobre SDRA.

Entrada realizada por: Manuel Muñoz, Enrique Alday, Ana Aroca