Charla:
¿Qué es un
paciente demasiado enfermo para ser anestesiado y qué significado tiene en
2014?
PRO: Todo
puede ser anestesiado
Es tan sencilla la respuesta a esta pregunta
que su justificación resulta cuanto menos compleja. Podemos plantearnos la
respuesta desde dos perspectivas diferentes; la primera, debo anestesiar a un
paciente que está demasiado enfermo para ser anestesiado?. Y la segunda,
disponemos de los conocimientos y los medios hoy en día para anestesiar a
cualquier paciente?.
Lo que es evidente y está claramente
demostrado es que cada día el número de intervenciones quirúrgicas es mayor y
estas se realizan en pacientes mucho más complejos. Esto hace que tengamos que
ser conscientes de que cada día con más frecuencia nos enfrentaremos a esta
situación y debemos tener los conocimientos necesarios para justificar
cualquier tipo de actuación que realicemos.
A la hora de responder al primer
planteamiento partimos con varios problemas de base. El primero de ellos es de
que actualmente seguimos careciendo de criterios adecuados para la estratificación
del riesgo anestésico. Son varias las escalas de riesgo utilizadas de manera
rutinaria como el ASA, POSSUM, Índice de Charlson, etc. Pero todas ellas tienen
una serie de limitaciones y ninguna de ellas predice el riesgo a nivel
individual con lo que las inhabilita para ser utilizadas como justificación
para no anestesiar a un paciente. El segundo problema al que nos enfrentamos es
que los resultados de mortalidad relacionada con la anestesia son muy dispares,
a pesar de que existe un consenso de que esta a descendido de manera evidente.
Esta disparidad en cuanto a la mortalidad se debe a las diferentes metodologías
utilizadas fundamentalmente en la definición del periodo intraoperatorio y en
los criterios de inclusión de la población a estudio. El problema podría
radicar en que la carencia de escalas de riesgo adecuadas junto con una
mortalidad relacionada con la anestesia no muy bien establecida podría hacer
que basásemos nuestra decisión en criterios subjetivos más que en criterios
objetivos.
Lo que es evidente es que en la
actualidad no disponemos de ninguna herramienta (escalas de riesgo) que
justifique el no anestesiar a un paciente por estar demasiado enfermo, y que
estas herramientas deben ser utilizadas para clasificar al paciente con el
objetivo final de facilitar la toma de decisiones durante el intraoperatorio.
En cuanto al segundo planteamiento
lo que resulta innegable es que todavía existe mortalidad relacionada con la
anestesia y que esta es mayor cuanto más grave está el enfermo. Una revisión
reciente publicada en Lancet mostraba que la mortalidad en pacientes con ASA de
1 a 3 era inferior al 1%, con ASA 4 estaba en torno al 6% y ASA 5 se disparaba
hasta el 27%. Pero primero es importante saber que aquí esta incluida la
mortalidad tanto de los países desarrollados como los que están en vía de
desarrollo, donde se sabe que la mortalidad es hasta tres veces superior. Y
segundo plantearse si en estos estudios donde se recoge la morbilidad y
mortalidad se ponían en práctica todas las medidas y conocimientos para
reducirlas. Porque de las causas de mortalidad más frecuentemente relacionadas
con la anestesia, como son las relacionadas con vía aérea y ventilación,
cardiovascular, las relacionadas con fármacos y las relacionadas con los
equipos, en casi un 50 % de ellas el manejo no es el adecuado. Esto lleva a la
conclusión de que al menos los conocimientos de los que disponemos no siempre
son llevados a la práctica clínica diaria y que posiblemente podamos reducir la
mortalidad relacionada con la anestesia.
Hoy en día se conocen multitud de
medidas que disminuyen el riesgo anestésico. Medidas preoperatorias como el
cese de tabaco y alcohol, uso de betabloqueantes y estatinas en pacientes
seleccionados, estabilización de la enfermedad crónica de base, optimización de
la función cardiopulmonar preoperatoria e incluso optimización hemodinámica
preoperatoria en pacientes de alto riesgo, entre otras. A nivel intraoperatorio
medidas como el simple checklist quirúrgico, medidas de prevención de infección
quirúrgica, el control de la glucemia y la temperatura, la monitorización
hemodinámica, la ventilación de protección, un control analgésico intra y
posoperatorio adecuado, la anestesia locoregional, protocolos transfusionales, medidas
antieméticas y protocolo para el manejo de complicaciones intraoperatorias, así
como unos cuidados postoperatorios en el lugar adecuado e individualizados. Sin
embargo, todas estas medidas has sido demostradas a nivel individual y no hay
estudios a día de hoy que evalúen la morbi-mortalidad relacionada con la
anestesia aplicando lo que debería ser el “standard of care”, es decir
aplicando todas las medidas que han demostrado una reducción de la
morbi-mortalidad.
Podemos concluir que, a pesar de que
la mortalidad en pacientes de alto riesgo es más elevada como no podía ser de
otra manera, hoy en día disponemos de los conocimientos y
herramientas necesarias para realizar un manejo anestésico con garantías en
pacientes de alto riesgo.
Entrada realizada por: Carlos Ferrando Ortolá
