Escalas de uso diario en Anestesiología y Reanimación

Entrada realizada por David Rodriguez y Nerea de la Puente. Servicio de Anestesia del Hospital de La Princesa.

En los últimos años, nuestra especialidad esta creciendo mucho, y los profesionales que nos dedicamos a ella tenemos que adaptarnos a continuos cambios. Éstos implican estudio y esfuerzo pero también, y no menos importante, alto grado de comunicación. Debemos de transmitir mensajes claros y concretos, de manera que todos entendamos el mismo concepto. Para ello,  tenemos que conseguir que tanto emisor como receptor hablen el mismo lenguaje, de esta manera lograremos comunicarnos de manera efectiva, obteniendo mejores resultados y funcionaremos como un buen equipo.

La primera charla del curso será el jueves 16 a las 16:00 horas y en ella tendremos la oportunidad de escuchar a Michael Grocott hablando sobre el manejo del paciente de alto riesgo perioperatorio.  

En estas líneas tratamos de resumir clasificaciones, escalas o scores que nos hacen el trabajo diario más sencillo y que nos ayudan a conocer las características y el estado de nuestros pacientes.

Escala ASA ( American Society of Anesthesiologists ):

Se trata de una escala de evaluación preanestésica que nos da una impresión global de la complejidad del proceso médico del paciente. Está dividida en 6 niveles que son los siguientes:

-Clase 1: paciente sano ( sin alteraciones fisiológicas, psíquicas o psicológicas ).

-Clase 2: paciente con un proceso sistémico leve sin limitaciones en las actividades diarias.

-Clase 3: paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad pero que no es incapacitante.

-Clase 4: paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza constante para la vida.

-Clase5: paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24 horas, con o sin intervención.

-Clase 6: paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos van a ser extraídos con el propósito de donarlos.

Escala de Glasgow:

Elaborada por Teasdale en 1974 y ligeramente modificada pocos años después, se trata de un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con TCE, cuadros neurológicos complejos (como ictus, hemorragia intraparenquimatosa o hemorragia subaracnoidea ) y comas de origen no traumático. Se divide en trés niveles que a su están compuestos por el sumatorio da puntuación recibida en trés esferas : apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. La clasificación es la siguiente:

Respuesta ocular:

-Apertura espontánea                                               4

-Apertura a una orden verbal                                   3

-Apertura al dolor                                                    2

-No responde                                                            1

Respuesta motora:

-Obedece a una orden verbal                                    6

-Ante un estimulo doloroso

                - localiza el dolor                                        5

                - retirada y flexión                                      4

                - flexión anormal                                        3

                - extensión                                                  2

                - no responde                                              1

Respuesta verbal:

-Orientado y conversando                                       5

-Desorientado y hablando                                       4

-Palabras inapropiadas                                            3

-Sonidos incomprensibles                                       2

-Ninguna respuesta                                                 1                                    

Asi, la puntuación mínima es 3 y la máxima 15; y con esto se establecen tres niveles:  leve 13-15; moderado 9-12; grave < ó = 8.

Escala Ramsay

El principal objetivo de la sedación en el enfermo crítico es proporcionar comodidad y disminuir la ansiedad, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica, en las cuales es importante conseguir una buena adaptación  con el ventilador así como descenso del consumo de oxígeno. Se debe obtener en cada momento el nivel de sedación óptimo, según la situación clínica del paciente, por ello es aconsejable utilizar escalas para evaluar el nivel de sedación y ajustar las dosis de drogas  al nivel deseado. La escala más utilizada en la clínica es la de Ramsay:

- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto

- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo

- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes

- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos

- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos

- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

APACHE II score ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation )

                Es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

 

Variables fisiológicas	Rango elevado                                                Rango Bajo
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3		+4
Temperatura rectal (Axial +0.5°C)	³ 41°	39-40,9°		38,5-38,9°	36-38,4°	34-35,9°	32-33,9°	30-31,9°		£ 29,9°
Presión arterial media (mmHg)	³ 160	130-159	110-129		70-109		50-69			£ 49
Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)	³ 180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54		£ 39
Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)	³ 50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9			£ 5
Oxigenación : Elegir a o b a. Si FiO2 ³ 0,5 anotar P A-aO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2	³ 500	350-499	200-349		< 200 > 70	61-70		55-60		<55
pH arterial (Preferido) HCO3 sérico (venoso mEq/l)	³ 7,7 ³ 52	7,6-7,59 41-51,9		7,5-7,59 32-40,9	7,33-7,49 22-31,9		7,25-7,32 18-21,9	7,15-7.24 15-17,9		<7,15 <15
Sodio Sérico (mEq/l)	³ 180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119		£ 110
Potasio Sérico (mEq/l)	³ 7	6-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9			<2,5
Creatinina sérica (mg/dl) Doble puntuación en caso de fallo renal agudo	³ 3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		<0,6
Hematocrito (%)	³ 60		50-59,9	46-49,9	30-45.9		20-29,9			<20
Leucocitos (Total/mm3 en miles)	³ 40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9			<1
Escala de Glasgow Puntuación=15-Glasgow actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales
B. Puntuación por edad (£44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)
Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)

C.-Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

• Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.
• Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association
• Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.
• Renal: Hemodializados.
• Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

 

Interpretación del Score  

Puntuación	Mortalidad (%)
0-4	4
5-9	8
10-14	15
15-19	25
20-24	40
25-29	55
30-34	75
>34	85

Enlace de interés: http://www.globalrph.com/apacheii.htm

SOFA score:

El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se creó en una reunión de consenso de la European Society of Intensive Care Medicine en 1994 y nuevamente revisado en 1996. El SOFA es un sistema de medición diaria de fallo orgánico múltiple de seis disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una puntuación diaria de 0 a 24 puntos. El objetivo en el desarrollo del SOFA era crear un score simple, fiable, continuo, y fácilmente obtenido en cada institución.

Se trata de un buen indicador pronóstico durante los primeros días de ingreso en reanimación. Independiente de la puntuación inicial, un aumento en la puntuación SOFA durante las primeras 48 horas  predice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.

Score SOFA	0	1	2	3	4
Respiracióna  PaO2/FIO2 (mm Hg)  SaO2/FIO2	>400	<400 221–301	<300 142–220	<200 67–141	<100 <67
Coagulación Plaquetas 103/mm3	>150	<150	<100	<50	<20
Hígado Bilirubina (mg/dL)	<1.2	1.2–1.9	2.0–5.9	6.0–11.9	>12.0
Cardiovascularb Hipotensión	No hipotensión	PAM <70	Dopamina </=5 o dobutamina (cualquiera)	Dopamina >5 o norepinefrina </=0.1	Dopamina >15 o norepinefrina >0.1
SNC Score Glasgow de Coma	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal Creatinina (mg/dL) o flujo urinario (mL/d)	<1.2	1.2–1.9	2.0–3.4	3.5–4.9 or <500	>5.0 or <200

^aPaO₂/FIO₂ relación utilizada preferentemente. Si no es disponible, la SaO₂/FIO₂ es usada; ^bmedicamentos vasoactivos administrados por al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina ug/kg/min).

Enlace de interés: http://www.sfar.org/scores2/sofa2.html

Bibliografia:

-A comparison of Ranson,Glasgow and Apache II scoring sistems to a multiple organ system score. Am  J Surg.2005 Feb.

-Apache II scoring system in perforative peritonitis. Am J Surg.2007 Oct,194(4):549-52.

-Vincet J.L et al. The Sofa ( sepsis related organ failure assessment ) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med.1996;22:707-710.

-Procalcitonine, C-reactive protein,white blood cells and sofa score in ICU: diagnosis and monitoring of sepsis. Minerva Anestesiol.2006.Jan-Feb.72 (1-2):69-80.

-Enciclopedia Medico Quirúgica capitulo: índices de gravedad y aplicaciones en reanimación.

ANTIAGREGACIÓN PERIOPERATORIA

Entrada realizada por Natalia Olmos Molpeceres.

Este año, el curso de medicina perioperatoria será diferente.   A base de “macro” y “microtalleres” de diversos temas, haremos un curso dinámico, entretenido y muy participativo.

Uno de los temas de gran interés actual es la antiagregación perioperatoria. El viernes por la tarde tendremos el lujo de participar en la charla “Antiagregación y fractura de cadera: los errores del pasado, el debate actual, una oportunidad de mejora”, y para ello contaremos con la anestesióloga Concepción Cassinello.

Los objetivos de este debate son fundamentalmente:

•          Evaluar el riesgo de sangrado si mantenemos la antiagregación perioperatoria.
•         Conocer el riesgo trombótico de interrumpir la antiagregación perioperatoria.
•       Resumir las principales recomendaciones basadas en estudios farmacocinéticos, el riesgo de sangrado con los AAP y el riesgo trombótico por su interrupción.

A continuación, vamos a realizar un breve repaso sobre las recomendaciones:

1. En pacientes sin alto riesgo trombótico:

•        Posponer la cirugía electiva hasta que el paciente haya suspendido los AAP el tiempo mínimo recomendado. 
•          Tratados con AAS a dosis ≥ 150 mg, triflusal o clopidogrel: 5 días antes de la intervención se sustituyen por AAS 75-100 mg/dia, y si hay intolerancia al AAS, por triflusal 300 mg.
•        El AAS a dosis diaria de 75-100 mg o el triflusal 300 mg se mantienen hasta la intervención, y sólo cuando el riesgo de sangrado quirúrgico es alto, se puede interrumpir 2 días preoperatorios.

2. Cirugía electiva en periodo de alto riesgo trombótico: RETRASAR cirugía:

•       3 a 6 meses: tras un IAM, un ACV, una embolia por fibrilación auricular, la colocación de un SC (stent convencional) o una cirugía de by pass coronario, carotideo o vascular periférico.
•        Un año: tras un SCA (síndrome coronario agudo) o la colocacion de un SFA (stent fármacoactivo).

3. Doble AAP (AAS + clopidogrel) y cirugía no demorable en periodo de alto riesgo trombótico:

•     La cirugía de los pacientes con stent de antigüedad < de 6 semanas si es SC y < de 6 meses si es SFA, debería realizarse en hospitales con servicio de hemodinámica.
•     Cuando el riesgo de sangrado quirúrgico sea intermedio o alto, se deben programar cuidados postoperatorios en una unidad de reanimación.
•     El AAS (100 mg/dia) se mantiene! El clopidogrel se interrumpe individualizando los riesgos trombótico y hemorrágico:

               Dependiendo del riesgo hemorrágico:

·         Bajo: no interrumpir.

·         Intermedio: interrumpir clopidogrel 2-3 días. No interrumpirlo si alto riesgo trombótico (< 6 semanas desde SC y < 6 meses si SFA).

·         Alto: interrumpir a TODOS clopidogrel 3-5 dias; a los pacientes con alto riesgo trombótico se realizará una consulta multidisciplinar para valorar la terapia puente con tirofiban (que está contraindicada si hay fracturas).

3. Reinicio postoperatorio de la antiagregación:

• El AAS se reintroduce entre las 6 y 24 horas del final de la cirugia a dosis de 75-100 mg orales, o con su equivalente intravenoso: 200 mg/dia de acetil-salicilato de lisina.
• El clopidogrel entre las 6 y 72 horas del postoperatorio, cuando la hemostasia este controlada.
•  En los pacientes con alto riesgo trombótico, el clopidogrel se debe introducir en las primeras 24 horas. Si la interrupción ha sido por más de 5 días, se recomienda una dosis de carga (clopidogrel 150 mg/ 24 h durante dos dias).

4. Además del AAP, hay que realizar la profilaxis tromboembólica adecuada a cada

proceso quirúrgico.

5. Consideraciones especiales en las fracturas:

         ·         En el traumatizado grave, la estabilizacion de las fracturas con riesgo de sangrado masivo no se debe demorar por un tratamiento AAP.

         ·         En pacientes con fracturas demorables y tratados con clopidogrel, se debe consensuar la actuacion por proceso, tras valorar sus recursos y el riesgo/beneficio de posponer la intervencion. Se deben individualizar el riesgo de sangrado quirúrgico y el beneficio de la anestesia locorregional. Si la fractura se demora < de 5 dias, el sangrado quirúrgico excede al habitual. Estaría indicada la anestesia general. Otra opción es sustituir, desde la admisión, el clopidogrel por AAS 75-100 mg, demorar 5 días la intervención y realizarla con anestesia locorregional, y con sangrado quirúrgico controlado.

6. Las plaquetas se administran sólo ante una hemorragia activa grave.

7. Siempre que se realice una anestesia locorregional se deben cumplir los intervalos

libres de fármacos recomendados:

Bibliografía:

•  P. Sierra, A. Gómez-Luque, J. Castillo, J. V. Llau. Guía práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011; 58. 243-250.
• Concepción Cassinello Ogea. Manejo de los antiagregantes plaquetarios en COT. Foro de expertos en COT. Septiembre 2011; 15-26.

Fractura de cadera y antiagregantes.

Artículo realizado por  Concepción Cassinello

El problema de la fractura osteoporótica de cadera aumenta exponencialmente, en España se ha pasado de 33.000 fracturas de cadera en el año 1984, a 60.000 en el año 2002, sin embargo, el manejo de los pacientes tratados con clopidogrel o prasugrel no está resuelto.

En los pacientes ancianos coinciden la mayor prevalencia de antecedentes isquémicos y de otras comorbilidades como la osteoporosis, de hay que la mitad de los pacientes con fractura de cadera estén antiagregados. En el preoperatorio se deben equilibrar los riesgos de trombosis por interrumpir los antiagregantes, y de hemorragia por mantenerlos, y el riesgo de aumentar la demora quirúrgica para disminuir la hemorragia y poder realizar una anestesia subaracnoidea sin riesgos, frente al beneficio de realizarla.

La recomendación actual es sustituir los AAP perioperatorios por AAS (100 mg) desde el ingreso, porque previene eficazmente los eventos isquémicos y es el AAP que asocia menos complicaciones hemorrágicas, sin embargo, hay pacientes resistentes al AAS, por lo que la sustitución debe ser durante el menor tiempo posible. El clopidogrel, el prasugrel, el cilostasol y el ticagrelor, solos o junto a AAS, aumentan la hemorragia y, con las recomendaciones actuales (SEDAR), contraindican la anestesia subaracnoidea, si no se han interrumpido 5 días (prasugrel 7 días) antes.

La demora quirúrgica mayor de 48 horas no parece incrementar la mortalidad, pero sí aumenta las complicaciones post-operatorias, la estancia hospitalaria y los costes.

Actualmente, no se dispone de estudios randomizados, en pacientes con ASA ≥ III y fractura de cadera, que comparen la anestesia general y subaracnoidea actuales. Debido a que, en los últimos años las técnicas anestesias han minimizado las complicaciones, y no se interrumpen sin sustitución los AAP, los estudios anteriores al año 2005, no revelan la realidad actual. Aún así, la anestesia subaracnoidea es la preferida por los pacientes, y parece reducir las incidencias postoperatorias de dolor, de delirio, de hipoxia, de complicaciones respiratorias, de TVP, de embolia pulmonar mortal, de hemorragia perioperatoria y la mortalidad al mes de la fractura cuando se compara con la anestesia general.

Los pacientes con riesgo trombótico alto, generalmente mantienen tratamiento con 2 AAP, y por esto tienen un riesgo hemorrágico más alto. En ellos, actualmente se recomienda mantener el AAS 100 mg sin interrupción e interrumpir el 2º AAP entre 0 y 3 días antes de la cirugía, y realizar la intervención con anestesia general. El 2º AAP  solo se debe mantener sin interrupción, si el riesgo trombótico es muy alto, por tratarse de: un SFA de antigüedad menor de 6 meses, un SC de antigüedad menor de 6 meses, un episodio isquémico o una revascularización quirúrgica de antigüedad menor de 6 semanas.

El tipo de fractura y cirugía debe considerarse en la actuación preoperatoria. La osteosíntesis con tornillos percutáneos, no se debe demorar por el tratamiento AAP, porque asocia un sangrado bajo, y la demora mayor de 24 horas se relaciona con necrosis de la cabeza femoral y fracaso de la cirugía por dolor crónico severo. Las fracturas extracapsulares sangran en el preoperatorio, y las subtrocantéricas y periprotésicas, asocian el más alto riesgo de sangrado, y no se conoce si en los pacientes con muy alto riesgo trombótico es mejor realizar una interrupción corta del clopidogrel o de la aspirina durante 2-3  días, para disminuir la cuantía de la hemorragia y de la transfusión.

En los pacientes tratados con clopidogrel o prasugrel, se está investigando si un test de función plaquetaria preoperatorio (VerifyNow, PFA ¹⁰⁰), permite individualizar, cuando se puede realizar la cirugía y anestesia locorregional sin riesgos, y con la menor demora posible, pero actualmente los datos disponibles son confusos.

En el Hospital Miguel Servet se modificó el manejo de los antiagregantes en el año 2007, y se comentarán las consecuencias del cambio en la ponencia, así como las cuestiones no resueltas y las líneas de investigación futuras.


Bibliografía 

• Vidán MT, Sánchez E, Gracia Y, Marañon E, Vaquero J, Serra JA. Causes and effects of surgical delay in patients with hip fracture: a cohorte study. Ann Intern Med 2011; 16: 155: 226-233

·        Abou-Setta AM, Beaupre LA, Jjones CA et al. Pain management interventions for hip fracture. Comparative effectiveness AHRQ; 2011. Review 30. www.effectiveheathcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

• Heidari SM, Soltani H, Hashemi SJ, Talakoub R, Soleimani B. Comparative study of two anesthesia methods according to postoperative complications and one month mortality rate in the candidates of hip surgery. J Res Med Sci 2011; 16: 323-330
• Luger TJ, Kammerlarden C, Gosch M, et al. Neuroaxial versus General anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter?  Osteoporosis 2010; 21 Suppl 4: S555 - S572
• Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV. Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación) 2011; 58: 243-250

• Ho H,  Lau T,  Leung  F, Tse  H-F, Siu C-W. Peri-operative management of anti-platelet agents and anti-thrombotic agents in geriatric patients undergoing semi-urgent hip fracture surgery. Osteoporosis Int 2010; 21 (Suppl 4):S573 – S577
• Bansal V, Fortlage BA, Jeanne L, Ducet J, Potenza B, Coimbra R. A new clopidogrel (Plavix) point of care assay: rapid determination of antiplatelet activity in trauma patients. J Trauma 2011; 70: 65-69

·        Osta WA, Akbary H, Fuleihan SF. Epidural anaesthesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel. Br J Anaesth 2010; 104: 429–32

·        Tanaka KA, Dietrich W. Is it time to implement preoperative platelet function testing before invasive procedures? Br J Anaesth 2011; 107:842-843

·        Benzon HT, McCarthy RJ, Bbenzon HA, Robak S, Lindholm PF, Kallas PG, Katz JA. Determination of residual antiplatelet activity of clopidogrel before neuroaxial injections. Br J Anaesth 2011; 107: 966-71

Ponentes : Viernes por las tarde y Sábado

Queremos hacer un par de entradas  en los próximos días en relación con la personas que participan en el curso  : una para presentaros brevemente a los ponentes del viernes por la tarde y el sábado por la mañana , y otra para hacer lo mismo con los moderadores del curso , tan importantes en esta edición .
Comenzaremos en esta primera , con los ponentes  que nos introducirán de manera amena e interesante a los temas del viernes por la tarde y el sábado .

El teniente coronel Frazer es  Consultant en  Anaesthesia en el  Royal Army Medical Corps.  Está actualmente destinado al Royal Centre for Defence Medicine el cual está situado en el Queen Elizabeth Hospital, en  Birmingham  dónde todos los heridos en las guerras como Afganistan o Irak , en las que está presente el ejército inglés , son transferidos .

Frazer ha trabajado en hospitales de campaña en el frente , y de hecho ha estado 5 veces en Afaganistan e Irak en los últimos 7 años .

Es especialista en anestesia en Trauma , con interés por la hemorragia masiva en el campo de batalla . También por la educación y la simulación , siendo uno de los principales formadores del ejército inglés en situaciones de trauma , y trabajo en equipo , en el frente y en el campo de batalla .

La participación del Teniente Coronel Frazer es una de las posibles sorpresas de este curso . Su visión desde el punto de vista militar , creemos que nos dará otro enfoque  , el  cual será complementado respecto a las situaciones civiles en el coloquio / debate .

Otra de las ponentes del Viernes por la tarde es  Anna Rodríguez Pont                                                                                

 que actualmente es Médico Adjunto del  Servicio de  Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí . Además de especialista en Anestesiología y Reanaimación lo es en Medicina Educación Física y Deporte habiendo participado como médico en la Expedición Nanda Devi, Himalaya, India 1994 .

Ha sido también  Médico colaborador proyecto ANESCARDIOCAT  .Desde hace cuatro años lidera el estudio  RegistreStents: “evaluación del manejo y seguimiento perioperatorio de los pacientes portadores de stents coronarios, sometidos a cirugía no cardíaca”. Este estudio que empezó como un proyecto personal , es un modelo de como realizar un estudio multicéntrico desde la iniciativa personal . Los resultados preliminares son interesantísimos y los compartirá con nosotros 

Concepción Cassinello es otra de las ponentes de las mesas del viernes por la tarde. Pertenece al servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 Primero hizo la especialidad de  Medicina Interna y tras trabajar durante años en medicina perioperatoria y geriátrica, decidió hacerse anestesista, por admiración.

 Desde hace años ha colaborado con la sección de Hemostasia de la SEDAR. 

Entre sus temas de interés están los fármacos antiagregantes y anticoagulantes, y su relación con la morbimortalidad y anestesia. 

Cree en la medicina multidisciplinar y está trabajando en "El libro azul de la fractura osteoporótica de cadera en España" junto a diversos médicos clínicos y traumatólogos, que está llevando a cabo la Sociedad Española de Fracturas osteoporóticas (SEFRAOS). Ha liderado un interesantísimo trabajo sobre la influencia en  diversos resultados perioperatorios, del manejo de la antiagregación en la fractura de cadera, y considera que el debate no se ha resuelto. Es una ponente muy amena, que estamos seguros que os gustará.

Cárlos Román Guerrero , es médico adjunto del H.U. La Princesa de Madrid . Nos hablará sobre la anestesia en el tercer mundo . El interés de la charla radica no sólo en mostrarnos una realidad que a veces no aparece en los telediarios , sino enseñarnos un modelo organizativo de como . aún en ambientes precarios, se pueden hacer las cosas bien , y con seguridad . Carlos ha estado como anestesiólogo en Guinea Ecuatorial , y en el Camerún . Actualmente está preparando una nueva misión en  Calcuta pero  ¡ Volverá para el curso ¡ .

Joaquin Archilla hizo la residencia de anestesiología y Reanimación  en el Hospital La Paz , y actualmente trabaja en el Hospital Central de Cruz Roja . Su interés siempre ha estado en los pacientes complejos para anestesia , y en la prevención de las complicaciones . Dentro de este campo ha destacado por las colaboraciones multidisciplinares interespecialidades . Desde el comienzo de la Unidad de Alergias a la anestesia en el Hospital de la Cruz Roja ha colaborado con José Julio Laguna .

José Julio Laguna es alergólogo,  estudió en Pamplona , y actualmente dirige la unidad de alergias a la anestesia en el Hospital de la Cruz Roja de Madrid . Esta unidad comenzó hace más de 10 años su labor siendo actualmente un centro de referencia nacional . Sus resultados difieren en parte de lo publicado , como las series francesas , y actuamente está intentando montar un grupo de estudio intersociedades entre anestesiología y alergología para trabajar en este campo .

Antonio Planas Roca  es Jefe de Servicio del Hospital Universitario de La Princesa . Antes lo fue del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá , y desarrolló la primera parte de carrera profesional en el Hospital Puerta de Hierro . Es sobradamente conocido como presidente del último congreso nacional de Anestesia , y como presidente hasta hace poco de la Sociedad Madrid de Anestesia . Sus intereses son amplios destacando la excelencia en anestesia , la vía aérea dificil , y el pacientre de alto riesgo . Forma parte de varios grupos de trabajo de la SEDAR , Como parte de su trabajo diario en el quirófano de cirugía torácica , la vía aérea dificil tan frecuente en estos pacientes ha provocado una reflexion que compartirá con nosotros acompañado por un experto que será una sorpresa .


José Ignacio Lora Tamayo es jefe de servicio del Hospital Infanta Sofía , también conocido en Madrid como Hospital del Norte . Ha desarrollado anteriormente su labor durante muchos años en el Hospital Puerta de Hierro . Uno de sus intereses principales es la farmacología de los anestésicos ( hipnóticos , mórficos , relajantes , inhalatorios , etc )  , su forma de administración , y monitorización . Está considerado como uno de los principales expertos nacionales en los relajantes musculares . Es  conocido por su facilidad y  sentido del humor para la docencia de este tema , el de los relajantes , de capital importancia por su uso diario , en situaciones como de las que se va a hablar en el curso ( la inducción de secuencia rápida ) , y sin embargo paradojicamente desconocidos en su profundidad .

Jose Luis Caniego Monreal es jefe de sección de radiología vascular e  intervencionista en el Hospital Universitario de La Princesa . Hizo su residencia en el Hospital Clínico de Madrid . Junto a sus compañeros de la unidad de radiología intervencionista ha conseguido aunar profesionalidad , compañerismo y calidad asistencial y humana en su trabajo diario , siendo una de las unidades punteras de Madrid . Actualmente forma parte fundamental del cuadro que atiende el codigo ictus en el  hospital de La Princesa . Sólo 5 hospitales de Madrid forman parte de este código ictus . 


Francisco Gilo Arrojo es neurólogo en el Hospital Universitario de La Princesa . Destaca su participación activa , junto a varios compañeros de su servicio y de otras especialidades , en la puesta en marcha del código ictus en el hosptal de la Princesa .  Es miembro activo de la sociedad de Neurología a nivel de Madrid y nacional . Es miembro del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. También es 
Coordinador del Grupo de estudio de estudio Neurología Crítica e Intensivista de la Sociedad Española de Neurología. Escribe en un estupendo blog llamado Neuroloblog que os recomendamos .

Gloria María Santos Pérez  trabaja en el Servicio de anestesiología del Hospital Universitario de La Princesa . Hizo su residencia de anestesia en el Hospital Universitario de Salamanca . Tiene una importante experiencia en la atención de emergencias extrahospitalaria, y un doctorado en neurociencias , ambos de utilidad para el tema que tratatremos . Actualmente ha coordinado y es editora de un  ambicioso manual sobre la atención perioperatoria ( anestesia , cuidados intensivos ) del paciente neuroquirúrgico , en el que han participado médicos de las diversas especialidades relacionadas con la atención de este paciente ( neurologos , neurocirujanos , anestesiologos , etc )  de todo el territorio nacional y que saldrá publicado en febrero de este año  .

Marta Navas es neurocirujana del Hospital Universitario de La Princesa . Tiene especial interés por la atención al paciente neuroquirúrgico de riesgo , y en la colaboración multidisciplinar. Su participación en esta mesa sobre la atención al ictus perioperatorio es fundamerntal pues nos dará una orientación y un punto de vista esencial , y quizá diferente al resto de especialistas .

Stents y anestesia . ¿ Podemos evitar muertes innecesarias?

Entrada realizada por Anna Rodríguez Pont

La Cardiología Intervencionista ha permitido un gran avance en el manejo de la enfermedad coronaria con el desarrollo del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y con la implantación de endoprótesis coronarias, los stents, que pueden ser metálicos (SC: convencionales) o recubiertos (SFA: fármacoactivos).
El tratamiento de doble antiagregación plaquetar (dAAP) con aspirina y tienopiridina (clopidogrel o presugrel) es el pilar en la prevención de la temida trombosis del stent (TS), tanto en los SC como en los SFA. Las recomendaciones de las Sociedades de Cardiología y Anestesiología han ampliado el período de dAAP a 12 meses desde la implantación de un SFA, el período mínimo para los SC es de 4 a 6 semanas. Todos los pacientes portadores de stents coronarios deberán mantener crónicamente el tratamiento antiagregante plaquetar (AAP) con aspirina (AAS) (1).
Aproximadamente un 5% de los pacientes portadores de stents coronarios tendrán que ser sometidos a cirugía no cardíaca (CNC) durante el primer año desde su implantación, y con el tiempo, un número más elevado serán candidatos a cirugía. La intervención quirúrgica crea un estado protrombótico y proinflamatorio que incrementa la reactividad vascular y vasoespasmo, se reduce la actividad fibrinolítica, incrementa la activación plaquetar y la hipercoagulabilidad. La activación proinflamatoria que se desencadena durante el ICP y la cirugía aumentan la susceptibilidad de presentar fenómenos tromboembólicos.
El manejo perioperatorio de estos pacientes es un reto, ya que los efectos del tratamiento AAP los sitúa en riesgo hemorrágico,  pues tanto la aspirina como el clopidogrel tienen efecto antiagregante irreversible, que dura toda la vida plaquetar. Los profesionales médicos tienen que valorar el riesgo de retirada de estos fármacos y de la posibilidad de TS, infarto de miocardio y muerte, o la posibilidad de mantener la AAP con la posibilidad de sangrado quirúrgico.

El riesgo de presentar complicaciones perioperatorias depende de las condiciones del paciente previas a la cirugía, la prevalencia de comorbilidades y de la magnitud y duración del procedimiento quirúrgico. Las complicaciones cardíacas aumentan en procedimientos que se asocian a cambios hemodinámicos y estrés cardíaco prolongado.
La retirada precoz del tratamiento AAP, especialmente del clopidogrel, es el factor predictivo más importante de la TS, seguido de la demora desde la implantación del stent a la cirugía (2).
La anemia es un factor de riesgo de eventos cardiovasculares adversos, es una condición frecuente en pacientes quirúrgicos y se asocia a un incremento de requerimientos transfusionales y de morbi-mortalidad. Se ha relacionado la anemia preoperatoria a los eventos isquémicos y hemorrágicos en pacientes portadores de stents coronarios (3). El tratamiento y la optimización preoperatoria de la anemia debería ser una prioridad en los pacientes quirúrgicos, para reducir el riesgo perioperatorio (4).

Dado que son pacientes de riesgo, es necesaria una estrategia y monitorización perioperatoria que permitan detectar precozmente la isquemia miocárdica, con la posibilidad de acceso inmediato a una unidad de Cardiología Intervencionista, para el manejo óptimo de la complicación (2).
El riesgo de retirada de la AAP preoperatoria sobrepasa al empeoramiento de la reducción de hemostasia quirúrgica. El mantenimiento de la AAP se asocia a un incremento del sangrado, sin incrementar la severidad  de la morbimortalidad perioperatoria, excepto en cirugía intracraneal y en resección transuretral de próstata. Chassot enfatiza la importancia de continuar con la AAS durante todo el período perioperatorio, excepto en cirugías de espacios cerrados (intracraneal, cámara posterior del ojo y canal medular).
Recientemente se han presentado los documentos de consenso elaborados por las Sociedades de Hematología, Anestesiología ,  la European Society for Cardiology y la Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca (5), donde, en los casos de difícil manejo, se recomienda la decisión multidisciplinar de los servicios implicados, evaluando individualmente el riesgo trombótico y hemorrágico, con la consecuente información al paciente. Según la intervención prevista se podrá diferir el procedimiento al período de dAAP recomendable, y según el riesgo hemorrágico o cardiológico se deberá intervenir en condiciones de antiagregación, con la evaluación y optimización cardiológica en los casos necesarios.
La evaluación y manejo perioperatorios adecuados en los pacientes de riesgo, que van a ser intervenidos de CNC, requiere de un ajustado trabajo en equipo, y de comunicación entre el cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, hematólogo y médico de atención primaria. Los anestesiólogos, como profesionales implicados en el proceso periquirúrgico, tienen un papel central en la coordinación y seguridad del proceso asistencial.

BIBLIOGRAFÍA
1. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ, O’Gara P, Whitlow P. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. A Science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Associaton, with representation from the American College of Phisicians. Circulation 2007; 115: 813-818
2. Barash P, Akhtar S. Coronary stents: factors contributing to perioperative major adverse cardiovascular events. Br J Anaesth 2010; 105 (S1): i3-i15
3. Albaladejo P, Marret E, Samama CM, Collet JP, Abhay K, Loutrel O, Charbonneau H, Jaber S, Thoret S, Bosson JL, Piriou V. Non-cardiac surgery in patients with coronary stents: the RECO study. Heart. 2011 Oct;97(19):1566-72
4. W Scott Battie, Keyvan Karkouti, Duminda N Wijeysundera, Gordon Tait. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery. Anesthesiology 2009; 110: 574-81
5. P Sierra, A Gómez-Luque, J Castillo, JV Llau. Guía de pràctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca (Sociedad Española de Anestesiología y reanimación). Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58.(Supl1):1-16

ANTIBIOTERAPIA EN SEPSIS "REVISITED"

Artículo realizado por Esther García Villabona

Las guías clínicas internacionales de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan administrar siempre antibióticos de amplio espectro durante la primera hora de diagnóstico de sepsis severa y shock séptico. Esta recomendación se basa en un estudio publicado por Anand Kumar en el año 2006.

En ese estudio, Kumar y sus colaboradores comunicaron que la administración de antimicrobianos durante la primera hora de hipotensión documentada aumentaba la tasa de supervivencia hasta un 79,9%. Sin embargo, lo más llamativo de ese estudio fue la asociación detectada entre cada hora de retraso en la administración de antibióticos y el descenso en la supervivencia del 7,6% / hora (durante las seis siguientes horas).

Pese a estas guías clínicas, una encuesta reciente demostró la dificultad de la aplicación de esta recomendación en la práctica habitual. Fue realizada en 165 hospitales (más de 15000 pacientes), y demostró que sólo el 68% de los pacientes con shock séptico recibieron antibioterapia en las 3 primeras horas tras el ingreso.

En el año 2011, se publicó un estudio del grupo de trabajo de Puskarich que obtuvo unos resultados que nos hacen plantear dudas y preguntas muy interesantes.

Realizaron un estudio prospectivo en pacientes de Urgencias (3 diferentes hospitales). Se trataba de pacientes con shock séptico que recibieron un protocolo estandarizado de diagnóstico precoz y resucitación agresiva. Este grupo de trabajo NO pudo demostrar la  asociación entre el intervalo de tiempo triage-antibiótico y la mortalidad intrahospitalaria.

Si detectaron un incremento de mortalidad cuando el tratamiento antimicrobiano se administraba tras el diagnóstico de shock. Sin embargo, no detectaron un incremento de mortalidad con los retrasos horarios una vez se establecía el diagnóstico de certeza.

Como todos los estudios que se publican, este estudio tiene también múltiples “defectos” y consideraciones que hay analizar. Por ejemplo: la existencia de un protocolo de resucitación precoz en la puerta de Urgencias, la baja tasa de mortalidad comunicada (19%), lo pronto que estos pacientes recibieron su antibioterapia (75% en las 3 primeras horas, 97% en las primeras 6 horas tras el triage), el tamaño de la muestra, la limitación inherente a la investigación sobre sepsis que constituye detectar el momento exacto de inicio de la misma...

La conclusión principal de este estudio, aunque simplista, es que la importancia de la puntualidad de los antibióticos disminuye cuando todas las partes de la resucitanción precoz se realizan correctamente.

¿Por qué tienen diferentes resultados los estudios de Kumar y de Puskarich? ¿Acaso tendríamos que cambiar nuestra práctica actual?

El estudio de Kumar incluía pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con shock séptico, con una tasa de mortalidad comunicada del 56%. Esa muestra tenía una gravedad más elevada que el grupo de pacientes del estudio más reciente (mortalidad general de 19%). Los pacientes de UCI acudían de una gran variedad de escenarios y probablemente recibieron métodos diferentes de resucitación inicial.

¿Es adecuado extrapolar los datos retrospectivos de una población de UCI a las primeras horas de resucitación en los Servicios de Urgencias? ¿Por qué no se lo preguntamos a Kumar en persona?

Cuantas preguntas... Desde este blog sólo podemos animaros a leer y aplicar la evidencia en medicina con capacidad crítica, a acudir al curso para plantear dudas y preguntas a Kumar....Y por supuesto a resucitar pronto y bien!

BIBLIOGRAFÍA:

1.    Puskarich M, Treciak S et al. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med 2011. Vol 39, No 9.

2.    Kumar A, Roberts D et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006. Vol 34, No 6.