Se define cómo cirugía mayor aquella que precisa al menos 24 horas de ingreso hospitalario. Hoy en día a nivel mundial se realizan aproximadamente 100 millones de cirugías mayores al año. De esas 1 millón se realiza en España.
El estudio EUSOS de 2012 demostró que la mortalidad por cualquier causa en los 30 días posteriores a una cirugía mayor no cardiaca es del 4%. Lo que implica que en el mundo cada año 4 millones de personas fallecen en los primeros 30 días posteriores a una cirugía mayor. En España esta cifra es de alrededor de 40.000 personas.
En la última década el número de intervenciones quirúrgicas han aumentado un 17%, además la complejidad de los pacientes que se intervienen también ha aumentado. Este crecimiento no parece que se vaya a detener, es decir, en el futuro cada vez más personas pasarán por un quirófano y cada vez pacientes de mayor edad y con más comorbilidad.
Si comparamos esto números con los accidentes de carretera, en 2015 el número de víctimas fatales en España fue de 1.126. Esta cifra ha descendido sensiblemente desde el récord de 5.940 fallecidos en el año 1989, gracias a la campaña de prevención y concienciación por parte del Gobierno.
Es hora de tomar conciencia de la mortalidad asociada a la cirugía mayor, y para hacerlo es imprescindible reconocer a los pacientes con más riesgo.
Las guías europeas de 2014 del paciente cardiológico que se interviene de cirugía no cardiaca, estiman que hasta un 45% la mortalidad perioperatoria se debe a complicaciones cardiovasculares, en pacientes con historia de cardiopatía isquémica y/o disfunción ventricular izquierda o que presentan estas comorbilidades de forma asintomática, y que se les realiza procedimientos que generan estrés hemodinámico y cardiaco.
Nuestro objetivo actual y a futuro debe ser el poder identificar a estos pacientes de alto riesgo y realizar optimización perioperatoria multidisciplinar entre anestesiólogos, cirujanos, cardiólogos, internistas y geriatras con el objetivo de disminuir la morbimortalidad de este grupo.
A día de hoy la herramienta más usada y estudiada para la detección del paciente cardiológico es el " Revised Cardiac Risk Index" o "Índice de Lee" (ver tabla) el cual mediante 5 preguntas + el tipo de cirugía obtiene un número entre 0 y 6, denominando a un paciente de alto riesgo aquel que tiene 2 o más puntos. En las guías europeas de 2014 comentadas arriba su uso tiene una recomendación IB.
Índice revisado de Lee
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1. Enfermedad coronaria isquémica: Infarto previo, angina de
pecho en la actualidad, tratamiento con nitratos, prueba de esfuerzo
positiva. (Pacientes con stent o bypass sin infarto previo y actualmente asintomáticos,
no entran en esta categoría)
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2. Insuficiencia cardiaca congestiva
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3. Enfermedad cerebrovascular (Ictus o AIT)
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4. DM insulinodependiente
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5. Enfermedad renal crónica (creatinina > 2 mg/dl o
aclaramiento < 60 ml/min/1.73 m2)
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6. Cirugía de alto riesgo cardiaco (> 5% de probabilidad
de complicaciones cardiovasculares)
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Riesgo de muerte cardiaca,
infarto de miocardio no fatal y parada cardiaca no fatal:
0
puntos = 0,4%, 1 punto = 0,9%, 2 puntos = 6,6%, ≥3 puntos = > 11%
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Otra herramienta que va ganando adeptos para reconocer a los pacientes de alto riesgo es la cuantificación perioperatoria del NT-proBNP, cómo marcador de la función del ventrículo izquierdo.
En 2016 C. Álvarez y cols. Publica un estudio de cohortes realizado en nuestro Hospital donde relacionan los valores postoperatorios de NT-proBNP con la mortalidad en cirugía mayor no cardiaca, encontrando que la mortalidad a 30 días era de 0,6% cuando el NT-proBNP era menor de 300 pg/ml, del 3,8% cuando se encontraba entre 300-1000 pg/ml y del 13,2% cuando era mayor de 1000 pg/ml. Además al compararlo con el índice de Lee, encontraron que NT-proBNP era mejor predictor de la aparición de complicaciones cardiovasculares.
Aunque las guías de de 2014 consideran que los biomarcadores (donde se incluye el NT-proBNP) pueden ser útiles para el pronóstico en pacientes con una capacidad funcional < 4 METS o con un índice de Lee > 1 en cirugía vascular y > 2 en cirugía no vascular, la recomendación que dan es débil (IIb-B).
Este año se han publicado las guías de la Sociedad cardiovascular Canadiense para el manejo perioperatorio del paciente cardiológico en cirugía no cardiaca. En ellas hacen una recomendación fuerte con moderado nivel de evidencia a favor de solicitar NT-proBNP para mejorar la estimación del riesgo cardiaco en pacientes:
a) Mayores de 65 años
b) Entre 45 y 65 años con enfermedad cardiovascular significativa
c) Índice de Lee mayor igual a 1
Los biomarcadores como el NT-proBNP pueden ser una herramienta objetiva y coste efectiva para identificar a aquellos pacientes que tienen riesgo elevado de morbimortalidad cardiaca en el perioperatorio de cirugía mayor de manera de poder tomar medidas adecuadas en sus cuidados perioperatorios (de forma multidisciplinar) para disminuir esta morbimortalidad.
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