Manejo perioperatorio de la metahemoglobinemia

La metahemoglobinemia es un desorden raro pero potencialmente peligroso en que la metahemoglobina (metaHb: Producto de la oxigenación de la hemoglobina) se acumula dentro del eritrocito impidiendo el transporte adecuado de O₂. Se produce por oxidación de la hemoglobina (Hb) convirtiendo el hierro (Fe) de ferroso a férrico alterando la afinidad de Hb a O2, lo que desplaza la curva de disociación de Hb a la izquierda (Disminución de la entrega de oxígeno a los tejidos).

La causa congénita es rara, siendo las adquiridas las más comunes y ocurre al estar expuestos a agentes oxidantes como colorantes con anilina, nitrobenceno, nitrato, nitrito; benzocaína principalmente entre los AL pero también es posible que aparezca con prilocaína, lidocaína etc; dapsona, óxido nítrico, protóxido, metoclopramida, NTG, nitroprusiato de sodio, cloroquina, Sulfametoxazol, ciclofosfamida.

Se debe evitar siempre que sea posible la benzocaína incluso la tópica.

Niveles de metaHB en sangre y correlación clínica:

- < 1% Valor normal de metaHb en sangre

-  5-15% sangre color chocolate aparece (porcentajes menores si hay anemia).

- 30-40% debilidad, cefalea, disnea, taquicardia, mareo, letargia, estupor.

- 55-60% se produce coma.
- > 70% colapso circulatorio y parada

A la exploración se observa cianosis que no responde a elevaciones de FiO₂, en los gases arteriales se observa el “gap de saturación” que consiste en PO₂ normal o elevada con SpO₂ bajo, además el paciente cianótico.

Es habitual encontrar que el pulsioxímetro marca 85% y el paciente está cianótico. El color de la sangre color chocolate es también típico sobre todo con valores de metaHb elevados. Tener en cuenta que pacientes sanos toleran mejor la metaHb que aquellos con cardiopatía, anemia, o enfermedad pulmonar.

Para el diagnóstico es necesario realizar una co-oximetría que mide 4 longitudes de onda en vez de las 2 del pulsioxímetro normal.

El tratamiento se realiza con azul de metileno:

Dosis de 1-2 ml/kg  IV a pasar en 3-5 minutos (en algunos casos se han administrado 2,5 ml/kg al 1% y a los 15 minutos repitieron la dosis para un total de 5 ml/kg de azul de metileno al 1%). 

Los niveles tóxicos empiezan a alrededor de 7 ml/kg que paradójicamente empeoran la metaHb.

El mecanismo de acción es incrementar el nivel de reductasa metaHb-NADH que ayuda en la conversión de ion férrico a ferroso. Si la metaHb es causada por alguna droga suspender inmediatamente. En casos refractarios administrar vitamina C por vía oral o IV, y en casos extremos transfusiones sanguíneas.

Se debe tratar a todos los pacientes sintomáticos y aquellos con metaHb ≥30% asintomáticos. Si hay sospecha e hipoxia no se debe esperar a la confirmación de la co-oximetría y empezar a tratar lo antes posible.

Lectura recomendada:
Cortazzo JA, Lichtman AD. Methemoglobinemia: a review and recommendations for management. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 2014 Aug 1;28(4):1043-7.

Interpretación y valoración de tiempo de tromboplatina parcial activado (TTPa) preoperatorio elevado

El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) o Tiempo de cefalina (TC) prolongado se observa de forma aislada hasta en 5,8% de los pacientes que pasan por la consulta preanestesia.

Si la prolongación es mínima, es decir de 1,2 a 1,3 veces el rango normal del laboratorio (En La Princesa el límite es 38, equivaldría hasta 49,4 segundos) se considera que no es necesario realizar ningún estudio adicional y el paciente puede intervenirse. El 48%  de los pacientes con alteración aislada de TTPa se encuentran en este rango.

El otro 52% tienen una prolongación superior a 1,3 veces el control. De estos:

- 83,75% están en tratamiento con anticoagulantes por vía oral por lo que no sería necesario realizar más estudios si tras retirar la anticoagulación TTPa vuelve a la normalidad o se mantiene <1,3 veces el control.

- 6,25% (0,48% del total de pacientes de consulta) presenta alteraciones de la coagulación considerables. Estos son los pacientes que deberían ser estudiados por el hematólogo.

Estudio hematológico:

Para el estudio de un TTPa prolongado (>1,3 veces el control) el primer paso es realizar el “test de mezcla”. Consiste en mezclar con una proporción 50:50 el plasma del paciente a estudiar con plasma almacenado normal. Este test puede dar 2 resultados:

1) TTPa se corrige: La causa es por déficit de algún factor de coagulación (VIII, IX, XI o XII). En este caso se realizan nuevos test de mezcla con plasmas estandarizados que presentan ausencia de factores específicos para saber con precisión que factor es el que el paciente tiene disminuido.

a.      Causas:

                                                    i.     Disminución de múltiples factores por alteración hepática (10%)

                                                   ii.     Disminución aislada del factor XII (8%). Esta alteración se encuentra hasta en el 2% de la población y no se asocia a riesgo de sangrado.

                                                  iii.     Hemofilia A (FVIII) (<1%)

                                                  iv.     Alteraciones de otros factores o combinadas (VIII, IX, XI XII)

                                                   v.     Déficit factor Von Willebrand

2) TTPa no corrige: indica la presencia de algún inhibidor de la coagulación circulante.

b.      Causas:

                                                    i.     Síndrome antifosfolípidos: Anticoagulante lúpico (18%), anticuerpos anticardiolipina. Este síndrome es fundamentalmente procoagulante.

En la mayoría de los casos estas alteraciones aunque prolonguen el TTPa de manera considerable (> 1,3 veces) no es necesario realizar ningún tratamiento, ni profilaxis previa a la cirugía excepto en caso de antecedentes de hemorragia o quizás en caso de cirugía de alto riesgo hemorrágico. En el caso de los pacientes con hemofilia, en adultos casi siempre están previamente diagnosticados y controlados en unidades especiales, y en ellos, se realiza profilaxis perioperatoria con el factor deficitario.

Como en todo caso de alteración aislada de un parámetro analítico, la clínica manda sobre la analítica. Es más importante conocer antecedentes de sangrado en cirugías previas, si el paciente presenta con frecuencia aparición de equimosis espontánea o con traumatismos triviales. Estos datos semiológicos son más importantes para predecir hemorragia intraoperatoria en la mayoría de los casos.


Lectura recomendada:

Tagariello G, Radossi P, Salviato R, Zardo M, De Valentin L, Basso M, Castaman G. Clinical relevance of isolated prolongation of the activated partial thromboplastin time in a cohort of adults undergoing surgical procedures. Blood Transfusion. 2017 Oct;15(6):557.

Itinerario docente Residentes Anestesiología y Reanimación 2019

  La orientación y la formación que reciba el Residente de Anestesia y Reanimación en los cuatro años de estancia en el hospital condicionará de manera importante el resto de su carrera profesional, por eso la responsabilidad de todas las personas que participan en la formación de los mismos es muy grande.

  La formación del residente debe ser parecida a cualquier formación de alto nivel en otros campos laborables y académicos. Con derechos y obligaciones. Su principal obligación es la asistencia médica y su principal derecho es recibir formación. El equilibrio entre estos dos conceptos es la clave de su desarrollo.

El residente debe formarse desde el punto de vista técnico, el académico-científico, de investigación y de las habilidades no técnicas.

  En nuestro servicio, la docencia es una parte fundamental de la formación de los residentes de anestesia. Durante los  últimos meses los tutores de residentes han trabajado en la actualización del itinerario de la residencia. El resultado es un documento en el que se recogen los objetivos docentes y el programa de formación de la especialidad.

  En el documento se ilustra cómo se gestiona la docencia en Anestesia en el H. U. La Princesa. Por esta razón consideramos de obligada lectura no solo para residentes y adjuntos del servicio sino para estudiantes de medicina y médicos que se hayan presentado al MIR que estén considerando la anestesia como su futura especialidad.


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